เปิดข้อเสนอ สปสช. สร้างหลักประกันสุขภาพ-ประเทศยั่งยืน

เปิดข้อเสนอ สปสช.สร้างหลักประกันสุขภาพ-ประเทศยั่งยืน

หมายเหตุ – สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) โดย นพ.จเด็จ ธรรมธัชอารี เลขาธิการ สปสช.
เปิดเผยถึงข้อเสนอการขับเคลื่อนสร้างความยั่งยืนของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) และแนวทางการดำเนินการของ สปสช.ในปี 2569

จากผลสำรวจความคิดเห็นของประชาชนผู้ให้บริการ และองค์กรภาคีที่เกี่ยวข้อง ต่อการดำเนินงานในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เมื่อพิจารณาความพึงพอใจภาพรวมต่อระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปี 2546-2568 พบว่า ทั้งประชาชนผู้ให้บริการ และองค์กรภาคีที่เกี่ยวข้อง มีความพึงพอใจสูงขึ้นเกินร้อยละ 90 แต่ยังมีประเด็นที่ต้องปรับปรุง

โดยประชาชนพึงพอใจ โรคมะเร็งไปรับบริการที่ไหนก็ได้ เมื่อเจ็บป่วยเล็กน้อยรับบริการที่ร้านยา, คลินิก, Telemedicine มีความเชื่อมั่นในทีมบุคลากรให้บริการสาธารณสุข แต่ที่ต้องปรับปรุง คือ ผู้สูงอายุ ผู้พิการ ผู้มีภาวะพึ่งพิง มีสิทธิได้รับผ้าอ้อมผู้ใหญ่ และต้องการลดระยะเวลารอคอยรับบริการ

ส่วนผู้ให้บริการพึงพอใจ โรคมะเร็งไปรับบริการที่ไหนก็ได้ และนโยบาย 30 บาท รักษาทุกที่ ขณะที่เรื่องต้องปรับปรุง คือ การจัดระบบสนับสนุนการให้บริการสาธารณสุขรองรับวิถีใหม่ (new normal) เช่น รับยาที่ร้านยา, Telemedicine, Homeward, รับบริการที่คลินิก การจัดระบบการตรวจสอบก่อนจ่ายชดเชยค่าบริการ (pre-audit) ให้รวดเร็ว

ขณะที่องค์กรภาคีที่เกี่ยวข้อง พึงพอใจการมีส่วนร่วมขององค์การปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) กระบวนการ/ขั้นตอนการให้บริการของเจ้าหน้าที่ สปสช. โดยมีเรื่องต้องปรับปรุง คือ แนวทางการดําเนินงานและบริหารจัดการระบบดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุ (LTC) ที่ชัดเจน แนวทางการดําเนินงานและบริหารจัดการกองทุนฟื้นฟู เป็นต้น

เมื่อพิจารณางบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ระหว่างปี 2566-2569 (ไม่รวมเงินเดือน) พบว่า ในปี 2566 เสนอขอ 145,251.81 ล้านบาท ได้รับ 142,297.94 ล้านบาท เบิกจ่ายจริง 149,917.10 ล้านบาท ปี 2567 เสนอขอ 158,296.79 ล้านบาท ได้รับ 152,738.24 ล้านบาท เบิกจ่ายจริง 168,812.77 ล้านบาท ปี 2568 เสนอขอ 172,696.95 ล้านบาท ได้รับ 168,296.89 ล้านบาท เบิกจ่ายจริง 181,796.99 ล้านบาท สำหรับปี 2569 เสนอขอ 201,136.87 ล้านบาท ได้รับ 193,849.25 ล้านบาท ยังไม่มีการสรุปตัวเลขการเบิกจ่ายจริง เพราะยังอยู่ในปีงบประมาณ

ปัจจุบัน สปสช.มีหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติทั่วประเทศ แบ่งเป็น โรงพยาบาลรัฐ จำนวน 11,593 แห่ง โรงพยาบาลเอกชน คลินิก และร้านยาเภสัชกรรม 16,744 แห่ง โดยสิทธิประโยชน์ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่ประชาชนได้รับ แบ่งเป็น ประเภทบริการ ประกอบด้วย 1.บริการสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรค 2.วินิจฉัยโรคและรักษา 3.ฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์ 4.การดูแลระยะยาวในชุมชน (Long term care) 5.การดูแลประคับประคอง (Palliative care) และดูแลระยะท้าย (End of Life care) 6.การปลูกถ่ายไต, ตับ, หัวใจ, กระจกตา, ไขกระดูก ส่วนการรับบริการ ได้แก่ 1.ผู้ป่วยนอก 2.ผู้ป่วยใน 3.รับบริการที่บ้าน/ชุมชน (โรงเรียน/วัด/สถานประกอบการ/ห้างสรรพสินค้า/สถานีรถไฟฟ้า ฯลฯ) 4.รับยาที่บ้าน/ส่งยาทางไปรษณีย์ 5.บริการทางไกล (Telemedicine) และ 6.บริการเคลื่อนที่

ประเด็นการนำเสนอของ สปสช. คือ การสร้างความยั่งยืนของระบบหลักประกันสุขภาพ

นพ.จเด็จกล่าวว่า ทั้งนี้ เป็นที่ทราบกันว่าระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาตินั้น ใช้จ่ายเงินจำนวนมาก กระทั่งมีผู้ติดตามหลายคน เกิดความกังวลว่าระบบประกันสุขภาพจะอยู่ไปอีกนานแค่ไหน

สปสช.มีความเห็นว่าเรื่องดังกล่าวนี้ มีทางแก้ไข โดยการสร้างรายได้ ลดรายจ่าย ซึ่งขณะนี้ทาง สปสช.มีแผนงานการดำเนินการเอาไว้แล้ว

สำหรับแนวทางการทำให้ระบบประกันสุขภาพยั่งยืนนั้น สรุปออกมาเป็น 4 หัวข้อใหญ่ ประกอบด้วย

1.สร้างเศรษฐกิจ/รายได้จากระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

ทางตรง

1.1 สนับสนุนอุตสาหกรรมยาและเครื่องมือแพทย์ที่ผลิตในประเทศไทย โดยเฉพาะสินค้าในบัญชีนวัตกรรมไทย รวมถึงกระตุ้นให้บริษัทต่างชาติมาลงทุนผลิตในประเทศ (~7,000 ล้านบาทต่อปี x 3 รอบ = 21,000 ล้านบาทต่อปี)

ยกตัวอย่าง งบประมาณที่สนับสนุนการจัดหายา วัคซีน และอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ผลิตในประเทศไทย ภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2568-2569 ประมาณ 7,000 ล้านบาทต่อปี มีทั้งน้ำยาล้างไต ยาต้านไวรัส ยาจำเป็น (บัญชี จ.2) ยาต้านวัณโรค วัคซีนป้องกันโรค ถุงทวารเทียมและแป้นปิดรอบลําไส้ เซรุ่มและยาต้านพิษ

บริการอ่านภาพถ่ายรังสีเอกซเรย์ทรวงอกด้วยระบบปัญญาประดิษฐ์ ถุงยางอนามัย แผ่นปิดกะโหลกไทเทเนียม รากฟันเทียม ชุดตรวจคัดกรองพยาธิใบไม้ตับในปัสสาวะ (OV-ATK) อุปกรณ์เท้าเทียมไดนามิกส์

1.2 สร้างอาชีพใหม่ให้ประชาชน (up-skill/re-skill) ขยายตลาดแรงงานรองรับสังคมผู้สูงวัยทั้งไทยและต่างชาติ เช่น คนดูแลผู้สูงวัย หรือแคร์กีฟเวอร์ (Care giver) 30,000 คนต่อปี x 5,000 บาทต่อเดือน x 12 เดือน x 3 รอบ = 5,400 ล้านบาทต่อปี

(ผู้ดูแลสุขภาพชาวต่างชาติพำนักระยะยาว 70,000 คนต่อปี x 20,000 บาทต่อเดือน x 12 เดือน x 3 รอบ = 51,000 ล้านบาทต่อปี)

ทางอ้อม

1.3 สนับสนุนการท่องเที่ยวเชิงสุขภาพร่วมกับชุมชนต้นแบบการใช้สมุนไพรในการดูแลสุขภาพ ควบคู่ไปกับเมดิคัลฮับ/เวลเนสส์ (Medical hub/Wellness) ข้อมูลจากการท่องเที่ยวแห่งประเทศไทย (ททท.) รายได้จากเมดิคัลทัวริซึม (Medical Tourism) ปี 2568 ประมาณ 125,000 ล้านบาท

1.4 จัดเก็บค่าธรรมเนียมการดูแลสุขภาพจากนักท่องเที่ยวชาวต่างชาติที่เดินทางเข้ามาในประเทศไทย (ค่าเหยียบแผ่นดิน) ค่าธรรมเนียม 300 บาทต่อคน จำนวนนักท่องเที่ยวเฉลี่ย 33 ล้านคนต่อปี ประมาณ 9,900 ล้านบาทต่อปี

1.5 จัดเก็บภาษีสินค้าที่ส่งผลกระทบทางลบต่อสุขภาพในอัตราก้าวหน้า เช่น บุหรี่ สุรา ความหวาน (กรมสรรพสามิต คาดการณ์ภาษีในกลุ่มสินค้า บุหรี่ สุรา และความหวาน ประมาณ 500,000 ล้านบาทต่อปี)

รวมงบประมาณการสร้างรายได้ทั้งทางตรงและทางอ้อมทั้งสิ้นประมาณ 712,300 ล้านบาทต่อปี

2.เพิ่มประสิทธิภาพ ลดรายจ่าย

2.1 ลดความแออัดของโรงพยาบาลใหญ่ ยกระดับหน่วยบริการปฐมภูมิ โดยปี 2567 หน่วยบริการ 187,054,624 ครั้ง หน่วยนวัตกรรม 11,694,197 ครั้ง รวม 198,748,821 ครั้ง ปี 2568 หน่วยบริการ 172,250,666 ครั้ง หน่วยนวัตกรรม 45,063,864 ครั้ง รวม 217,314,530 ครั้ง เมื่อเปรียบเทียบต้นทุนระหว่างหน่วยบริการ และหน่วยนวัตกรรม พบว่าต้นทุนหน่วยบริการ 412 บาทต่อครั้ง ขณะที่ต้นทุนหน่วยนวัตกรรม 200 บาทต่อครั้ง

2.2 ขับเคลื่อนบริการที่มีคุณค่าต่ำ (Low Value Care) ใช้เทคโนโลยีทางการแพทย์ที่เหมาะสมและจำเป็น

ลดการใช้ทรัพยากรที่ไม่จำเป็นและนำงบประมาณไปสนับสนุนบริการที่มีความคุ้มค่าสูงกว่า จากผลการศึกษา พบว่า

ค่าใช้จ่ายบริการสาธารณสุขที่มีคุณค่าตํ่าประมาณร้อยละ 20-40 ของรายจ่ายสุขภาพทั้งหมด, บริการผู้ป่วยในที่ไม่เหมาะสม เช่น split Admission, รับผู้ป่วยในโดยไม่จำเป็น, Home Ward ทั้งนี้ ปี 2567-2568 มีค่าใช้จ่ายกรณี split admission ประมาณ 1,000 ล้านบาทต่อปี

2.3 เชื่อมข้อมูลสุขภาพหน่วยบริการและคืนข้อมูลสุขภาพให้แก่ประชาชน โดยใช้เทคโนโลยีดิจิทัล AI

ช่วยลดการเดินทาง ประหยัดค่าใช้จ่าย ลดตรวจซํ้าซ้อน/ไม่จำเป็น ได้รับการบริการที่มีประสิทธิภาพ

2.4 เพิ่มประสิทธิภาพการเบิกจ่าย Value Based Healthcare, Payment Reform (Fee Schedule, DRG) สะท้อนต้นทุนที่แท้จริง จูงใจหน่วยบริการ

2.5 ต่อรองราคายาและเครื่องมือแพทย์ และนำเงินที่ประหยัดได้ไปซื้อเทคโนโลยีใหม่ๆ

2.6 สนับสนุนการเพิ่มประสิทธิภาพการให้บริการในโรงพยาบาล เช่น การใช้ยาสามัญ (Generic Drug)

2.7 ขับเคลื่อนการสร้างความกลมกลืนในระบบหลักประกันสุขภาพภาครัฐ (3 กองทุน ได้แก่ บัตรทอง ประกันสังคม และสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ) สิทธิประโยชน์มาตรฐานบริการเท่าเทียม การจ่ายชดเชยค่าบริการ

3.ปฏิรูประบบบริการ/หน่วยบริการ

3.1 ปฏิรูประบบบริการในพื้นที่กรุงเทพมหานคร โดยปรับรูปแบบการจ่ายชดเชยในกรุงเทพมหานคร จาก Model 5 (จ่ายตามรายการบริการ) เป็น Model 2 คือ ให้โรงพยาบาลขนาดใหญ่เป็นเจ้าภาพดูแลประชาชน, จัดเครือข่ายบริการโดยโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข และกรมการแพทย์จะเข้ามาเป็นเจ้าภาพร่วม ดูแลประชาชนสิทธิบัตรทองในกรุงเทพมหานคร ช่วยลดปัญหาการส่งต่อในพื้นที่กรุงเทพมหานคร ลดการพึ่งพิงโรงพยาบาลเอกชน (สังกัดกระทรวงสาธารณสุข ได้แก่ โรงพยาบาลราชวิถี 2, โรงพยาบาลปากเกร็ด, โรงพยาบาลบางกรวย, โรงพยาบาลสมุทรปราการ, โรงพยาบาลสมุทรสาคร สังกัดกรมการแพทย์ ได้แก่ โรงพยาบาล
นพรัตนราชธานี, โรงพยาบาลราชวิถี, โรงพยาบาลเลิดสิน)

3.2 พัฒนาหน่วยบริการนวัตกรรม และ Telemedicine ให้ดีขึ้น รวมทั้งการดูแลผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (NCDs)

3.3 ปรับระบบการบริหารโรงพยาบาลให้มีความคล่องตัวมากขึ้น โดยสนับสนุนการถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ไปให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดูแล 100%, ปรับรูปแบบการบริหารจัดการให้เป็น Autonomous Hospital ในรูปแบบองค์การมหาชน หรือ Social Enterprise หรือ PPP เพิ่มความคล่องตัว (ต้นแบบ คือ โรงพยาบาลบ้านแพ้ว)

4.สนับสนุนให้ประชาชนดูแลตนเอง

4.1 สนับสนุนนโยบาย “ชุมชนเข้มแข็ง” ให้ประชาชนดูแลสุขภาพตนเอง ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ
และร่วมขับเคลื่อนระบบสุขภาพตามบริบทของพื้นที่ (Health Literacy & Self-care, Self-test) ปัจจุบัน
มีบริการ Self Test ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จำนวน 6 รายการ และมีทิศทางขยายเพิ่มเติมในอนาคต (ชุดตรวจ Self-Test ในระบบ UCS: ชุดตรวจ HIV Self-test, ตรวจคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ Fit Test, ตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก HPV Self-Sampling, ตรวจคัดกรองโรคพยาธิใบไม้ตับด้วยปัสสาวะ OV-RDT, ชุดตรวจระดับนํ้าตาลในเลือดด้วยตนเอง สำหรับผู้ป่วยเบาหวาน, ชุดทดสอบการตั้งครรภ์)

4.2 มุ่งเน้นบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค

ทั้งหมดนี้ เป็นข้อเสนอจาก สปสช.ที่หวังจะทำให้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเกิดความยั่งยืน ประชาชนสุขภาพดี อยู่ดีกินดี มีอาชีพ เกิดรายได้หมุนเวียน และสามารถเพิ่มจีดีพีให้กับประเทศด้วยจากนี้ขึ้นอยู่กับรัฐบาลชุดใหม่จะพิจารณาต่อไป