จากปฏิบัติการพื้นที่สู่ข้อเสนอเชิงนโยบาย ความท้าทายระบบสุขภาพในมือท้องถิ่น

จากปฏิบัติการพื้นที่สู่ข้อเสนอเชิงนโยบาย ความท้าทายระบบสุขภาพในมือท้องถิ่น

‘ระบบสุขภาพชุมชน’ ถือเป็นฐานรากของระบบสุขภาพที่แข็งแกร่ง หากสามารถตอบสนองความต้องการของประชาชนในแต่ละพื้นที่ได้อย่างตรงจุด

จังหวะก้าวครั้งประวัติศาสตร์ในการสร้างความเข้มแข็งให้ระบบสุขภาพชุมชน เกิดขึ้นเมื่อมีการถ่ายโอนภารกิจบริการด้านสาธารณสุขให้กับ องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) ตาม พ.ร.บ.กำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจฯ หรือที่ปรากฏอยู่ในขณะนี้คือ การถ่ายโอนฯ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) และ สถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติฯ ให้กับ องค์การบริหารส่วนจังหวัด (อบจ.) ไปบริหารจัดการ

โดยเฉพาะตั้งแต่ปี 2565 เป็นต้นมา ที่มีการถ่ายโอน รพ.สต.ไปแล้วมากกว่า 4,276 แห่ง คิดเป็น 43.31% ของ รพ.สต.ทั่วประเทศ 9,872 แห่ง

เรียกได้ว่าเป็นการ ‘ปฏิรูประบบบริการสุขภาพ ครั้งใหญ่ของประเทศ

แน่นอนว่า ตลอดระยะเวลา 2 ปี ภายใต้การเปลี่ยนผ่านครั้งสำคัญ มากมายด้วยความท้าทาย

หนึ่งในนั้นคือการที่เปิดช่องให้ อบจ.สามารถ ‘จัดระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิ’ ได้ตาม พ.ร.บ.ระบบสุขภาพปฐมภูมิ พ.ศ.2562 อันถือเป็นภารกิจใหม่ที่จับต้องได้ หลังเคยเป็นเพียงข้อความในนิยามอำนาจหน้าที่ของ อบจ. ทว่า ขาดสะพานเชื่อมสู่รูปธรรม

นี่จึงเป็นเรื่องใหญ่และเป็นเรื่องใหม่สำหรับ อบจ.

การมีกลไกสนับสนุนเพื่อสร้างให้เกิดการทำงานร่วมกันระหว่างหน่วยงานที่มีประสบการณ์ และคุ้นเคยกับการจัดบริการสาธารณะที่เกี่ยวข้องกับวิชาชีพเฉพาะในด้านการแพทย์และการสาธารณสุข หรือ ‘การอภิบาลระบบ’ จะช่วยเสริมศักยภาพให้กับระบบสุขภาพชุมชนที่อยู่ในมือของท้องถิ่น

เมื่อไม่กี่สัปดาห์ที่ผ่านมา สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) และสมาคมองค์การบริหารส่วนจังหวัดแห่งประเทศไทย จัดเวทีสาธารณะ ‘จากปฏิบัติการพื้นที่สู่ข้อเสนอเชิงนโยบาย : ความท้าทายระบบสุขภาพในมือของชุมชนและท้องถิ่น’ มีเนื้อหาน่าสนใจยิ่ง

อำนาจแก้ปัญหาต้องใกล้กับปัญหา

ประชาชนคือเป้าหมายไม่ใช่ตัวประกัน

ศาสตราจารย์ วุฒิสาร ตันไชย อดีตเลขาธิการสถาบันพระปกเกล้า ปาฐกถาพิเศษบนเวทีดังกล่าว ความตอนหนึ่งว่าสิ่งสำคัญในการสร้างเสริมสุขภาวะคือกระบวนการที่เอื้ออำนวยให้ประชาชนสามารถควบคุมและปรับปรุงสุขภาพด้วยตนเองได้ ในที่นี้คือการเปิดโอกาสให้กับชุมชนได้จัดการปัญหาด้วยตนเอง ซึ่งจะเกี่ยวข้องกับหลักการกระจายอำนาจที่ไม่ใช่รูปแบบการแบ่งอำนาจ แต่เป็นการเอาอำนาจการแก้ปัญหาไปไว้ใกล้กับปัญหา

สำหรับโควิด-19 ได้อธิบายเรื่องสำคัญไว้ 2 เรื่อง คือ 1.การจัดการเชิงพื้นที่ 2.กระจายอำนาจให้พื้นที่จัดการ ซึ่งจะสังเกตได้ว่าในช่วงการระบาดมีการรวมศูนย์การแก้ปัญหาและปัญหาก็ยังเพิ่มขึ้น แต่เมื่อกระจายอำนาจให้จังหวัดจัดการกลับพบว่าสถานการณ์ดีขึ้น สะท้อนว่าการให้พื้นที่จัดการมีศักยภาพดีกว่า

“ความท้าทายจากระบบสุขภาพในมือของชุมชนและท้องถิ่นจะนำไปสู่ความท้าทายต่อรายองค์กร เริ่มจาก รพ.สต.ก็เจอความท้าทายในการให้บริการที่มีคุณภาพมาตรฐาน และยกระดับให้ดียิ่งขึ้นกว่าเดิม ขณะที่ สธ.ก็มีความท้าทายที่เชื่อมโยงกันมา รวมไปถึงความท้าทายในระดับนโยบายที่ถูกร้อยเรียงเข้าไว้ด้วยกัน ทั้งหมดจะเป็นความท้าทายที่จะนำไปสู่กระบวนการ หรือระบบอภิบาลการทำงานร่วมกัน ด้วยการเอาประชาชนเป็นเป้าหมาย ไม่ใช่เอาประชาชนเป็นตัวประกัน” ศาสตราจารย์ วุฒิสารกล่าว

เปิด 2 งานวิจัย ย้ำกลไกจังหวัดผสาน ‘นวัตกรรมสังคม’

พลิกโฉมสุขภาพทั้งประเทศ

สิ่งที่ตอกย้ำถ้อยคำของ ศาสตราจารย์วุฒิสาร นั่นคือ องค์ความรู้ที่เกิดขึ้นจากงานวิจัย 2 โครงการ ภายใต้การดำเนินงานของสำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) โดยมีสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) เป็นผู้สนับสนุนงบประมาณ ที่เข้ามาเติมเต็มการปฏิรูประบบบริการสุขภาพในครั้งนี้

งานวิจัยชิ้นแรกคือ โครงการการศึกษาและพัฒนากลไกความร่วมมือระหว่างองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น เพื่ออภิบาลระบบสุขภาพท้องถิ่น ภายใต้บริบทการถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ให้แก่องค์การบริหารส่วนจังหวัด มุ่งไปสู่ภาพใหญ่ระดับจังหวัด คือการอภิบาลหน่วยงานเข้ามาทำงานร่วมกัน

ส่วนชิ้นที่สองคือ โครงการยกระดับศักยภาพการรับมือกับภาวะวิกฤตด้านสุขภาพด้วยนวัตกรรมการจัดการระบบสุขภาพปฐมภูมิโดยชุมชน: กรณีศึกษาชุมชนพื้นที่กรุงเทพมหานครและต่างจังหวัด ที่เกิดขึ้นจากดอกผลในสถานการณ์วิกฤตโควิด-19 คือศักยภาพของท้องถิ่นและชุมชนในการลุกขึ้นมาวางมาตรการป้องกันและควบคุมโรค ตลอดจนจัดระบบรับมือกับปัญหา โดยมีต้นทุนทางสังคมของพื้นที่นั้นๆ เป็นฐาน จนนำไปสู่การสร้าง ‘นวัตกรรมทางสังคม’ อาทิ ระบบอาสาสมัครที่เข้มแข็ง ระบบในการให้ความช่วยเหลือกลุ่มคนเปราะบาง ระบบการจัดการอาหาร ระบบการจัดการศูนย์แยกกัก ศูนย์พักคอยในชุมชน ระบบการประสานดูแลและส่งต่อผู้ป่วย เป็นต้น มุ่งสู่การผลักดันให้ชุมชนพัฒนานวัตกรรมทางสังคมของชุมชน ในขณะที่สถานการณ์ยังไม่วิกฤต เพื่อเตรียมพร้อมในการรับมือกับวิกฤตที่อาจเกิดขึ้นอีกในอนาคต

สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) และคณะนักวิจัย มองว่า หากสามารถอภิบาลระบบให้เกิดกลไกการทำงานในระดับจังหวัดที่เข้มแข็ง ควบคู่กับการมีนวัตกรรมทางสังคมในระดับพื้นที่ย่อยๆ เข้ามาเสริมความแข็งแกร่ง ระบบสุขภาพในมือของชุมชนและท้องถิ่นจะช่วยพลิกโฉมสุขภาพของคนไทยทั้งประเทศได้

‘รัฐต้องไว้ใจท้องถิ่น’ 3 ข้อเสนอเชิงนโยบาย

เริ่มที่ ‘อภิบาลระบบ’

จากการศึกษาข้างต้นนำมาสู่ข้อเสนอเชิงนโยบายที่น่าสนใจ เริ่มจากการอภิบาลระบบ อาทิ

1.รัฐควรสนับสนุนการกระจายอำนาจด้านสุขภาพสู่ท้องถิ่นอย่างเข้มข้นมากขึ้น

2.รัฐต้องสนับสนุนและไว้วางใจชุมชนท้องถิ่นในการเป็นเจ้าของเป้าหมายและมาตรฐานบริการด้านสุขภาพชุมชน เพื่อลดการควบคุมจากส่วนกลาง และปรับความสัมพันธ์เชิงอำนาจ เพื่อให้ภาคชุมชนท้องถิ่นและภาคประชาสังคมเป็นเจ้าภาพกำหนดทิศทาง ตัวชี้วัด เป้าหมาย และวิธีดำเนินการด้านการอภิบาลสุขภาพของตนเอง และสนับสนุนการมีส่วนร่วมจากภาคส่วนต่างๆ อย่างกว้างขวาง เพื่อช่วยให้คุณภาพของการให้บริการสูงขึ้น

3.คณะกรรมการการกระจายอำนาจฯ ร่วมกับกระทรวงสาธารณสุข กระทรวงมหาดไทย ขับเคลื่อนและสนับสนุนการถ่ายโอนภารกิจ รพ.สต.ตามแผนงานต่อไป เพราะเป็นแนวทางนโยบายที่ทำได้จริงและเกิดคุณค่ากับสังคมอย่างแท้จริง

ขณะที่นวัตกรรมการจัดระบบสุขภาพปฐมภูมิ อาทิ ให้กรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่น และกรุงเทพมหานคร (กทม.) เป็นเจ้าภาพหลักพัฒนาศักยภาพชุมชนเมืองในการสร้างสุขภาวะของชุมชนโดยสอดคล้องกับบริบทและทุนทางสังคม สร้างและสนับสนุนระบบหน่วยพี่เลี้ยงชุมชนเป็นกลไกหลักในการทำงาน สนับสนุนการจัดทำและพัฒนาระบบข้อมูลระบบสุขภาพชุมชนให้มีความเชื่อมโยงข้อมูลระดับชาติและข้อมูลเชิงพื้นที่ ฯลฯ

บทเรียนจากโควิด

ขีดเส้นใต้ ‘ระบบสุขภาพปฐมภูมิ’

นพ.สุเทพ เพชรมาก เลขาธิการคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ เอ่ยว่า จากบทเรียนของโควิด-19 ชัดเจนว่าระบบสุขภาพปฐมภูมิมีความสำคัญ โดยเฉพาะการทำงานร่วมกันระหว่างท้องถิ่นและชุมชน เพื่อให้เกิดบริการสุขภาพที่สนองตอบต่อประชาชน ซึ่งการทำให้ระบบสุขภาพที่ทุกคนฝันถึงเกิดขึ้นได้จริง คือการสร้างสังคมสุขภาวะที่ทุกคนจะมีสุขภาพดีได้อย่างเป็นองค์รวมนั้น ต้องอาศัยการมีส่วนร่วม หรือการสานพลังทุกภาคส่วนให้เข้ามาร่วมกัน โดยการใช้พื้นที่เป็นฐาน มองประชาชนเป็นศูนย์กลาง และส่วนใครจะมีบทบาทหน้าที่อย่างไร มีส่วนร่วมช่วยตรงไหนได้บ้าง ก็เข้ามาทำร่วมกัน

“ข้อสรุปจากผลการศึกษาทั้ง 2 โครงการวิจัยนี้ ทำให้เห็นว่าต้องมีการพัฒนากลไกความร่วมมือระหว่าง อปท. ซึ่งมีอยู่ 2 กลไกสำคัญ คือสมัชชาสุขภาพจังหวัด และหน่วยวิชาการในพื้นที่ เพื่อให้เกิดการอภิบาลระบบสุขภาพท้องถิ่น โดยจะต้องให้ความสำคัญกับการมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วนในทุกระดับ ตั้งแต่การกำหนดนโยบายไปจนถึงการประเมินผล ตลอดจนสนับสนุนให้เกิดหน่วยพี่เลี้ยงชุมชน เพื่อเป็นกลไกหลักในการยกระดับชุมชนให้มีศักยภาพ และทดลองนำร่องการสร้างรูปแบบใหม่ๆ ในการบริการ” นพ.สุเทพแนะ

ด้าน นพ.ศุภกิจ ศิริลักษณ์ ผู้อำนวยการ สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) มองว่า กว่าที่ประเทศไทยจะพัฒนาระบบสุขภาพมาถึงจุดที่ได้รับการยกย่องเป็นที่ 5 ของโลกนั้น ไม่ได้เกิดขึ้นง่ายๆ แต่เกิดจากการวางรากฐานมาจากอดีตและพัฒนาต่อเนื่องมาจนถึงปัจจุบันภายใต้การใช้ข้อมูลความรู้ที่มีประสิทธิภาพ ซึ่งแน่นอนว่า การพัฒนาระบบสุขภาพจำเป็นต้องใช้งานวิชาการในการสนับสนุน และในวันนี้ที่มีการถ่ายโอน รพ.สต.ให้กับท้องถิ่น ซึ่งถือเป็นการเปลี่ยนแปลงระบบสุขภาพปฐมภูมิครั้งใหญ่นั้น หลายเรื่องจำเป็นต้องมีงานวิชาการเป็นหลักให้ทาง อบจ. ซึ่งเป็นผู้เข้ามารับไม้ต่อในการบริหารจัดการระบบสุขภาพปฐมภูมิร่วมกับชุมชน ยึดและนำไปใช้ เช่น การจะจัดซื้อยาเอง การสร้างความร่วมมือในพื้นที่ การรับการจัดสรรงบประมาณค่าบริการจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) ฯลฯ ซึ่ง สวรส.ได้สนับสนุนทุนวิจัยให้มีการศึกษาในเรื่องนี้จำนวนมาก และยังจะมีแผนที่จะสนับสนุนต่อไป

ทั้งหมดนี้ล้วนเป็นมุมมองน่าสนใจที่ภาคส่วนต่างๆ ต้องร่วมผนึกกำลังเพื่อระบบสุขภาพที่ดีของคนไทยซึ่งสามารถพัฒนาดีดตัวขึ้นไปได้อีกหลายขุม หากก้าวเดินต่อไปอย่างไม่หวาดหวั่นโดยยึดมั่นประชาชนเป็นสำคัญ