เมื่อ‘สปสช.’ปรับกลยุทธ์
จัดกลุ่มผู้ป่วย ชดเชยค่ารักษา
ก้าวใหม่ เบิกจ่าย เซฟงบกองทุนให้คุ้มค่า
ท่ามกลางความท้าทายด้านงบประมาณสุขภาพ ที่เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง
ยังไม่นับเสียงร้องเรียนเรื่องกองทุนประกันสังคม
การตรวจสอบการเบิกจ่าย จึงต้องก้าวพ้นบทบาทการ “ตรวจเอกสาร” หรือปฏิเสธการเคลม สู่เครื่องมือเชิงกลยุทธ์ที่ช่วยใช้เงินกองทุนอย่างคุ้มค่า โปร่งใส และเป็นธรรมกับทุกคน ป้องกันการใช้ทรัพยากรเกินความจำเป็น
ด้วยเหตุนี้ สำนักหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) จึงเปิดเวทีเพื่อให้มุมมองใหม่ การตรวจสอบการเบิกจ่ายเชิงกลยุทธ์ ที่ไม่ได้เป็นแค่การตรวจเอกสาร เพื่อเป็นเครื่องมือสำคัญในการใช้เงินกองทุนอย่างคุ้มค่า เพื่อพัฒนาระบบสุขภาพให้ยั่งยืน เมื่อ 11 ธันวาคม ที่ผ่านมา ณ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
ในงานมีทีมผู้เชี่ยวชาญที่จะมาแลกเปลี่ยนบทเรียน ประสบการณ์ และนวัตกรรมในการจัดการงบประมาณ เพื่อให้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (UHC) มีประสิทธิภาพในทางปฏิบัติ และโปร่งใสไร้ข้อครหา ด้วยการถอดบทเรียนจริง จากการฟังเสียงผู้ปฏิบัติงานอย่างรอบด้าน ทั้งจากโรงพยาบาล กองทุน และฝ่ายยุทธศาสตร์เพื่อออกแบบระบบที่โปร่งใส ยุติธรรม และหนุนคุณภาพบริการสุขภาพ สู่ระบบการเงินสุขภาพในระยะยาว
เสียงจากแนวหน้า
ระบบ DRG ลดความยุ่งยาก จ่ายเงินชดเชย
เปิดเวทีโดย นพ.ชัยโรจน์ ซึงสนธิพร สำนักพัฒนากลุ่มโรคร่วมไทย (สรท.) กล่าวว่า Diagnosis Related Group (DRG) เป็นระบบการจัดกลุ่มผู้ป่วย โดยใช้ข้อมูลการดูแลรักษาที่โรงพยาบาลมีอยู่แล้วตามปกติ
ข้อมูลการรักษาจะถูกสรุปเป็น ‘รหัสโรค’ ตามระบบ ICD ซึ่งโรงพยาบาลดำเนินการเป็นประจำ ก่อนนำข้อมูลเหล่านี้มาจัดกลุ่มเป็น DRG
DRG จะสะท้อนระดับความซับซ้อนของการรักษา ซึ่งส่งผลให้ค่าใช้จ่ายแตกต่างกันไปในแต่ละกลุ่ม
โดยกรณีการรักษาอาจอยู่ในเกณฑ์ หรืออยู่นอกเกณฑ์ หากผู้ป่วยนอนรักษาในโรงพยาบาลระยะเวลาสั้น ค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ Relative Weight (RW) ก็จะลดลง แต่หากนอนนานเกินเกณฑ์ ค่า DRG ก็จะถูกปรับเพิ่มขึ้น กองทุนสุขภาพจะนำค่า RW ของ DRG ไปใช้เป็นฐานในการจ่ายชดเชยให้โรงพยาบาล โดยจะคูณกับอัตราพื้นฐานการจ่ายต่อหนึ่งหน่วยน้ำหนักสัมพัทธ์ ซึ่งเป็นอัตราที่กำหนดไว้ ทำให้โรงพยาบาลสามารถคาดการณ์รายได้จากการรักษาได้ล่วงหน้า
หากทราบว่าผู้ป่วยอยู่ในกลุ่มโรคใด ก็จะทราบทันทีว่าจะได้รับค่าชดเชยเท่าใด ส่งผลให้ รพ.มีแนวทางบริหารการรักษาเพื่อควบคุมต้นทุน ซึ่งเป็นผลจากการนำระบบ DRG มาใช้และดำเนินการต่อเนื่อง มาจนถึงปัจจุบัน
นพ.ชัยโรจน์มองว่า การนำระบบ DRG (Diagnosis Related Group) หรือระบบการจัดกลุ่มผู้ป่วย มาใช้เป็นเครื่องมือในการจ่ายชดเชยค่ารักษาพยาบาล จะช่วยควบคุมต้นทุน เพิ่มประสิทธิภาพการใช้ทรัพยากร และสร้างมาตรฐานการจ่ายเงินที่เท่าเทียมกัน
ไม่เพียงช่วยเพิ่มประสิทธิภาพการให้บริการผู้ป่วย ขณะเดียวกันยังลดความซับซ้อนการเบิกจ่ายค่ารักษาที่แตกต่างกันไปในแต่ละโรค
ระบบนี้ช่วยให้ความยุ่งยากในการจ่ายชดเชยของ สปสช.ลดน้อยลง อีกทั้งยังเป็นต้นแบบให้ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ และกองทุนประกันสังคม ปรับเปลี่ยนมาใช้ระบบ DRG ในการจ่ายชดเชย เพราะสามารถทำนายต้นทุนการรักษาได้อย่างแม่นยำ ตามความยาก-ง่ายของโรคที่กำหนดตามค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ ของแต่ละกลุ่มโรคคูณด้วยอัตราฐาน (Base rate) และยัง ช่วยให้โรงพยาบาลประมาณการค่ารักษาผู้ป่วยได้ จึงสามารถควบคุมค่าใช้จ่ายและบริหารการรักษาได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น
อย่างไรก็ตาม สิ่งที่ต้องทำงานต่อ คือการที่ สปสช.สร้างความเข้าใจร่วมกันกับหน่วยบริการให้มากขึ้น และเปิดให้เข้ามามีส่วนร่วมในการกำหนดหลักเกณฑ์
“เมื่อมีการตรวจสอบพบว่าปฏิบัติไม่ตรงตามเกณฑ์เบิกจ่าย เชื่อว่าจะได้รับการยอมรับมากขึ้น ส่วนผู้ที่ทำถูกต้องอยู่แล้วก็ควรได้รับการส่งเสริม” นพ.ชัยโรจน์เห็นเช่นนั้น
วางรากฐาน งานเวชระเบียน
การจ่ายงบ มีหลักเกณฑ์ชัดเจนขึ้น
โปร่งใส-มาตรฐานตรวจ ต้องก้าวทันเทคโนโลยี
ด้าน นพ.บริรักษ์ เจริญศิลป์ ผู้ตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและ
ประกันสังคม เชื่อว่าหากทุกฝ่ายรับรู้กติกาของระบบตั้งแต่ต้น ผู้ให้บริการหรือโรงพยาบาลก็ต้องดำเนินการตามกติกานั้น เพื่อให้เกิดความเป็นธรรมในระบบ
หากไม่มีกติกาที่ชัดเจนตั้งแต่แรก ย่อมเปิดช่องให้เกิดการทุจริตหรือการบิดเบือนข้อมูลได้
“ต้องยอมรับว่าระบบบริการสุขภาพของประเทศมีความหลากหลาย ทั้งในระดับโรงพยาบาล แนวคิด และการปฏิบัติ กติกาจึงอาจไม่เหมือนกัน และหลายครั้งต่างฝ่ายต่างมุ่งผลประโยชน์ของตนเอง
เมื่อระบบ DRG เข้ามา จึงช่วยทำให้การจ่ายเงินมีหลักเกณฑ์ที่ชัดเจนมากขึ้น”
อย่างไรก็ตาม ปัญหาในช่วงแรกคือ การสื่อสารที่ไม่ชัดเจน ทำให้บุคลากรจำนวนมากไม่เข้าใจว่า DRG คืออะไร ซึ่งการตรวจสอบภายใต้ระบบ DRG ทำให้แพทย์และบุคลากรตระหนักถึงความสำคัญของการ ‘บันทึกเวชระเบียนให้ครบถ้วน’ ว่ามีกิจกรรมหรือหัตถการใดเกิดขึ้นบ้าง เนื่องจากข้อมูลเหล่านี้จะถูกนำไปตรวจสอบ
“ถือเป็นการวางรากฐานที่ดี เพราะเวชระเบียนเป็นหลักฐานทางการแพทย์ที่สามารถนำไปใช้ในกระบวนการยุติธรรม และช่วยป้องกันการถูกฟ้องร้องที่ไม่เป็นธรรม หากบันทึกไม่ชัดเจน ก็อาจไม่สามารถเบิกค่าหัตถการนั้นได้
นี่จึงเป็นประโยชน์ที่หลายคนอาจไม่รู้ตัว”
นพ.บริรักษ์ยังเห็นด้วยว่า ระบบ DRG จะเข้ามาช่วย ผลักดันให้โรงพยาบาลพัฒนาตนเอง โดยมุ่งปรับกระบวนการรักษาให้มีค่า RW สูงขึ้น ส่งผลให้เกิดการตื่นตัว ว่าจะดำเนินการอย่างไรให้เบิกจ่ายได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม
เกิดผลพลอยได้ ทั้งในด้านความคุ้มค่าของทรัพยากรและความปลอดภัยของระบบ
“ปัญหาสำคัญที่โรงพยาบาลยังคงกังวล คือเรื่องการเรียกเงินคืน โดยเฉพาะเมื่อไม่มีความชัดเจนว่าเงินที่เรียกคืนไปนั้นถูกนำไปใช้ที่ใด หากไม่มีการสื่อสารอย่างโปร่งใส หน่วยบริการจะเกิดความกังขา เพราะไม่เพียงไม่รู้ว่าเงินถูกนำไปใช้ที่ไหน แต่ผู้ที่ปฏิบัติตามกติกาอย่างเคร่งครัด ก็ไม่เห็นแรงจูงใจหรือผลตอบแทนใดกลับมา
ในขณะที่ผู้ที่ปฏิบัติไม่ถูกต้อง อาจยังทำพฤติกรรมเดิมต่อไป หากไม่ถูกตรวจพบ” เป็นแนวทางที่ต้องพัฒนาต่อไป
นพ.บริรักษ์จึงแนะนำว่า หากมีระบบที่ชัดเจน ว่าเงินที่เรียกคืนไปนั้นนำไปใช้ประโยชน์อย่างไร และมีการชี้แจงกรณีที่ข้อมูลบิดเบี้ยว พร้อมทั้งมีการให้รางวัลหรือแรงจูงใจแก่หน่วยบริการที่ดำเนินงานอย่างเป็นระเบียบ จะช่วยสร้างความเป็นธรรมและความเชื่อมั่นในระบบมากขึ้น
“เพราะในปัจจุบัน สิ่งที่บุคลากรอยากรู้มากที่สุดคือ เงินที่ถูกเรียกคืนไปนั้นหายไปไหน ระบบ DRG และการจัดเก็บข้อมูลที่มีมาตรฐาน จะช่วยเสริมความเป็นธรรม และช่วยปกป้องแพทย์เมื่อจำเป็นต้องเข้าสู่กระบวนการยุติธรรม
อีกทั้งยังกระตุ้นให้เกิดการพัฒนาทางการแพทย์ โดยคำนึงถึงการนำเทคโนโลยีที่เหมาะสมมาใช้เพื่อประโยชน์ของผู้ป่วย ควบคู่กับการเพิ่มประสิทธิภาพในการใช้ทรัพยากร”
ในประเด็นการตรวจสอบ มองว่า เกณฑ์การตรวจบางประการอาจยังไม่ก้าวทันเทคโนโลยีทางการแพทย์ที่เปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว จึงควรมีการทบทวนและปรับปรุงเกณฑ์ให้ทันสมัย และเปิดรับความหลากหลายของ รพ. ที่มีขนาดและความเชี่ยวชาญแตกต่างกัน รวมถึงควรพัฒนาความเชี่ยวชาญของผู้ตรวจ ให้มีความชัดเจนในแต่ละด้าน
เพื่อสร้างความเชื่อมั่นว่าการตรวจสอบมีมาตรฐานเดียวกัน
ท้ายที่สุด การยืนอยู่บนฐานข้อมูลชุดเดียวกัน การเปิดใจพูดคุย และการเจรจาบนหลักฐานที่ชัดเจน จะช่วยลดความขัดแย้ง และนำไปสู่ความโปร่งใส ความเป็นธรรม และความยั่งยืนของระบบหลักประกันสุขภาพในระยะยาว
ตรวจสอบแบบมีส่วนร่วม
ทางเลือกใหม่ กำกับงบสุขภาพ ให้โปร่งใส
ด้าน พญ.กฤติยา ศรีประเสริฐ ผู้ทรงคุณวุฒิ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กล่าวว่า จากมุมมองการบริหารกองทุน
เชื่อว่า การตรวจสอบแบบมีส่วนร่วม จะช่วยเปิดภาพจริงของประสิทธิภาพการใช้เงินกองทุน และทำให้ทั้งกองทุนและผู้ให้บริการ เห็นทั้งจุดแข็งและสัญญาณเตือนที่ต้องจัดการ
โดยจุดแข็งในฐานะที่ผู้ตรวจสอบที่มองเห็น คือ ความโปร่งใสและธรรมาภิบาล เนื่องจากทำให้หน่วยบริการมีระบบควบคุมภายในชัดเจน มีการจัดทำรายงานการเงินและผลการใช้บริการครบถ้วน และยังนำไปสู่การใช้ทรัพยากรคุ้มค่าจากการมีระบบบริหารงบประมาณที่เหมาะสม ช่วยลดค่าใช้จ่ายซ้ำซ้อน
ไม่เพียงเท่านั้นการบันทึกเวชระเบียนและข้อมูลมีมาตรฐาน ยังส่งผลต่อคุณภาพบริการตามมาตรฐานวิชาชีพด้วย ส่วนสัญญาณเตือนจากการตรวจสอบ ช่วยให้มองเห็นความเสี่ยงการทุจริต หรือใช้เงินไม่เป็นไปตามวัตถุประสงค์ การเบิกจ่ายผิดระเบียบ การเรียกเก็บซ้ำซ้อน รวมไปถึงการส่งเอกสารไม่ครบ หรือรหัสเบิกจ่ายที่ไม่ครอบคลุม
“ในฐานะผู้ตรวจสอบ เชื่อว่าการพัฒนาแนวคิดการตรวจสอบแบบเป็นมิตรและมีส่วนร่วม จะช่วยพัฒนาจากรูปแบบการตรวจสอบเดิมที่เน้นการปฏิบัติตามกฎระเบียบ ไปสู่รูปแบบการกำกับดูแลที่เน้นความร่วมมือ
โดยเฉพาะความเป็นมิตร จะสร้างความเคารพและความเข้าใจซึ่งกันและกันระหว่างกองทุน ผู้ตรวจสอบ และผู้ให้บริการ ความคิดเชิงบวกในการยอมรับ และให้รางวัลแก่ผลงานที่ดีจะส่งเสริมการพัฒนาแทนการลงโทษ และการผลักดันการมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วน ในการออกแบบแนวทางการตรวจสอบ และมาตรฐานของผู้ตรวจสอบ”
ด้วยแนวทางนี้ ที่ พญ.กฤติยาเชื่อว่าจะช่วยให้บรรลุเป้าหมายคือการเสริมสร้างความเชื่อใจ ความโปร่งใส และความรับผิดชอบร่วมกัน
ตรวจให้ถูกจุด จ่ายให้เหมาะสม
สปสช.ดึง AI คุมระบบชดเชย
ด้าน พญ.พรรษพร เจริญสกุลวงค์ ผู้ช่วยเลขาธิการ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.)
เล่าถึงระบบของ สปสช. มีการตรวจสอบเวชระเบียนก่อนจ่ายชดเชย (Pre audit) และหลังการจ่ายชดเชย (Post audit)
อีกทั้งในปัจจุบันมีการ ใช้ AI ร่วมด้วย รวมถึงการขออนุมัติล่วงหน้า (Pre-Authorization) สำหรับกลุ่มโรคที่ไม่ฉุกเฉินมากนัก โดยมุ่งเน้นการให้บริการตามข้อบ่งชี้และการเบิกจ่ายตามราชวิทยาลัยกำหนด
อย่างไรก็ดี ในการตรวจสอบเราไม่ได้ดูแค่เพียงพฤติกรรมของหน่วยบริการ เช่น มีการทำตามแบบเดิมหรือมีความแตกต่างกันตรงไหนหรือไม่ แต่ในขณะเดียวกันเราต้องการช่วยลดการทำงานของหน่วยบริการด้วย
“เพราะทราบดีว่าหน้างานมีภารกิจเยอะอยู่แล้ว จึงผลักดันให้มีการ เชื่อมข้อมูลปฐมภูมิเพื่อลดเอกสารที่ใช้ในการตรวจสอบ เนื่องจากมองว่า การใช้ทรัพยากรที่เหมาะสมและรักษาตามมาตรฐาน หน่วยบริการก็ควรได้เงินชดเชยที่เหมาะสมเช่นกัน”
เหนือสิ่งอื่นใด พญ.พรรษพรเน้นย้ำว่า ความชัดเจนในการสื่อสาร และการสร้างความเข้าใจร่วมกับหน่วยบริการ เพื่อให้เกิดความเข้าใจที่ตรงกัน พร้อมทั้งต้องมีความยืดหยุ่นในการปฏิบัติงาน เนื่องจากหน้างานอาจพบปัญหาและข้อจำกัดที่แตกต่างกัน ซึ่งจำเป็นต้องกำหนดขอบเขตการยอมรับให้ชัดเจน
นับเป็นก้าวสำคัญ ที่สะท้อนให้เห็นความคืบหน้าเชิงกลยุทธ์ ของการใช้งบประมาณด้านสาธารณสุขอย่างคุ้มค่าตามความจำเป็น และเป็นธรรมทั้งระบบและทุกคน
