ปัจจุบันโรคภัยไข้เจ็บต่างๆ มีวิวัฒนาการกันมากขึ้น ซึ่งเป็นเรื่องปกติที่คนเจ็บป่วยย่อมต้องการการรักษาที่ดีที่สุด แต่ด้วยค่าบริการมักจะไม่สมดุลกับเงินในกระเป๋า หากจะซื้อประกันชีวิตแบบแพงๆ ก็อาจจะต้องคิดหนัก ยิ่งถ้าเป็นมนุษย์เงินเดือนแล้วนั้น การรักษาแต่ละครั้งต้องคิดถึงความคุ้มค่าให้มากที่สุด แต่สิทธิประโยชน์ในการรักษาพยาบาลสำหรับ “ผู้ประกันตน มาตรา 39” บอกได้คำเดียวว่า มีสิทธิแทบจะเท่าเทียมกับผู้ประกันตนภาคบังคับเลยทีเดียว
สำหรับสิทธิประโยชน์ที่ผู้ประกันตน มาตรา 39 จะได้ มี 6 กรณี คือ กรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตราย กรณีคลอดบุตร กรณีทุพพลภาพ กรณีตาย กรณีสงเคราะห์บุตร และกรณีชราภาพ โดยกรณีแรกคือ กรณีเจ็บป่วย แบ่งเป็น 2 กรณี คือ เจ็บป่วยปกติ มีสิทธิได้รับการรักษาพยาบาลตามสิทธิการรักษาพยาบาล ไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใดๆ ส่วนเจ็บป่วยฉุกเฉิน หรืออุบัติเหตุสำนักงานประกันสังคมจะเป็นผู้จ่ายค่ารักษาพยาบาลให้
กรณีต่อมาคือ กรณีทุพพลภาพ หมายถึง การสูญเสียอวัยวะหรือสูญเสียสมรรถภาพของอวัยวะหรือของร่างกาย หรือสูญเสียภาวะปกติของจิตใจจนไม่สามารถทำงานได้ ตามหลักเกณฑ์ที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนด โดยสิทธิประโยชน์ที่จะได้รับคือ ค่ารักษาพยาบาล กรณีเข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลของรัฐ ทั้งในกรณีผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก ไม่เสียค่าใช้จ่ายใดๆ แต่หากเข้ารับบริการสถานพยาบาลเอกชน ผู้ป่วยนอกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินเดือนละ 2,000 บาท กรณีผู้ป่วยใน จ่ายค่าบริการทางการแพทย์ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินเดือนละ 4,000 บาท
ด้าน กรณีคลอดบุตร ที่เป็นสิทธิประโยชน์ที่เอื้อสำหรับผู้หญิงเป็นอย่างมาก คือ สามารถฝากครรภ์และคลอดบุตรที่โรงพยาบาลใดก็ได้ไม่จำเป็นต้องเป็นโรงพยาบาลตามสิทธิ หลังจากนั้นเมื่อคลอดบุตรแล้ว
ให้นำเอกสารมาเบิกเงินเหมาจ่ายค่าคลอด 13,000 บาทต่อการคลอดบุตรในหนึ่งครั้ง นอกจากนี้ ผู้ประกันตนหญิงจะได้รับเงินสงเคราะห์การหยุดงานเพื่อการคลอด 50% ของค่าจ้างเป็นระยะเวลา 90 วัน ซึ่งคำนวณจากเงินเดือน 3 เดือนสุดท้ายเฉลี่ยออกมาเป็นรายวัน และฐานเงินเดือนสูงสุดที่จะคำนวณคือ 15,000 บาท ขณะเดียวกัน ยังได้รับเงินสงเคราะห์บุตรเหมาจ่ายเดือนละ 600 บาทต่อบุตรหนึ่งคน ตั้งแต่แรกเกิดจนอายุถึง 6 ปีบริบูรณ์ จำนวนคราวละไม่เกิน 3 คน ทั้งนี้อยู่ระหว่างการพิจารณาร่างกฎหมายเพื่อประกาศใช้
หากผู้ประกันตนมีอายุครบ 55 ปีบริบูรณ์ ก็จะได้รับเงินบำเหน็จหรือเงินบำนาญ โดยจะต้องมีเงื่อนไขในการจ่ายเงินสมทบ ดังนี้ กรณีเงินบำเหน็จชราภาพ หากจ่ายเงินสมทบต่ำกว่า 12 เดือน ก็จะได้รับเงินบำเหน็จชราภาพเท่ากับเงินสมทบที่ผู้ประกันตนได้จ่ายไป หากจ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 12 เดือนขึ้นไป แต่จ่ายเงินสมทบไม่ถึง 180 เดือน ก็จะได้รับเงินบำเหน็จชราภาพเท่ากับจำนวนเงินสมทบที่ผู้ประกันตนและนายจ้างจ่ายสมทบ
ส่วนกรณีเงินบำนาญชราภาพ หากจ่ายเงินสมทบครบ 180 เดือน จะได้รับเงินบำนาญชราภาพ
ในอัตรา 20% ของค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้ายที่ใช้เป็นฐานในการคำนวณเงินสมทบก่อนความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลง แต่ถ้าจ่ายเงินสมทบมากกว่า 180 เดือน ให้ปรับเพิ่มอัตราบำนาญชราภาพอีก 1.5% ต่อระยะเวลาการจ่ายเงินสมทบที่เพิ่มขึ้นทุก 12 เดือน
และกรณีสุดท้าย คือ ถึงแก่ความตายไม่ใช่จากการทำงาน จะได้รับสิทธิประโยชน์ เมื่อจ่ายเงินสมทบมาแล้ว 1 เดือน ภายในระยะเวลา 6 เดือน โดยจะได้รับเงินค่าทำศพ 40,000 บาท นอกจากนี้แล้วยังจะได้รับเงินสงเคราะห์กรณีตาย ถ้าหากก่อนถึงแก่ความตาย ผู้ประกันตนได้ส่งเงินสมทบมาแล้วตั้งแต่ 36 เดือนขึ้นไป แต่ไม่ถึง 120 เดือน จะได้รับเงินสงเคราะห์ในอัตราร้อยละ 50 ของค่าจ้างเฉลี่ย 4 เดือน แต่ถ้าผู้ประกันตนได้ส่งเงินสมทบมาแล้วตั้งแต่ 120 เดือนขึ้นไป จะได้รับเงินสงเคราะห์ในอัตราร้อยละ 50 ของค่าจ้างเฉลี่ย 12 เดือน ทั้งนี้ กรณีผู้ประกันตนเสียชีวิต ทายาทผู้มีสิทธิสามารถขอรับคืนเงินกรณีชราภาพคืนได้ภายใน 2 ปี
ถึงแม้ความเป็นผู้ประกันตนในภาคบังคับจะหมดลง แต่ผู้ประกันตนในภาคสมัครใจยังคงให้สิทธิประโยชน์ได้ไม่แพ้กัน หากท่านกำลังมองหาสิทธิการรักษาพยาบาลและความคุ้มครองต่างๆ ที่แสนจะคุ้มค่า “ผู้ประกันตน มาตรา 39” อาจจะเป็นทางเลือกหนึ่งที่ตอบโจทย์ได้ดีเลยทีเดียว
ทั้งนี้ หากมีข้อสงสัยสามารถสอบถามเพิ่มได้ที่ สายด่วน 1506 ตลอด 24 ชั่วโมง ทุกวันไม่เว้นวันหยุดราชการ หรือดูข้อมูลได้ที่ www.sso.go.th
