รู้หรือไม่ว่า “โรคมะเร็ง” และ “โรคหัวใจ” เป็นโรคที่คร่าชีวิตคนไทยติด 1 ใน 3 คร่าชีวิตคนในรูปแบบมหันตภัยเงียบมาตลอด โดยโรคมะเร็งหากตรวจพบตั้งแต่ระยะเริ่มแรกย่อมเป็นผลดีต่อการรักษาและหายได้ ส่วนโรคหัวใจก็มีทั้งที่สามารถรักษาให้หายขาดได้และไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ต้องรักษาต่อเนื่อง ซึ่งปัจจุบันมีผู้ป่วยจำนวนไม่น้อยเข้าไม่ถึงการรักษา ด้วยปัจจัยส่วนหนึ่งคือเรื่องของ “สิทธิ” และ “ค่าใช้จ่ายที่สูง”
สำหรับสิทธิในประกันสังคม ปัจจุบันถือได้ว่าให้ความคุ้มครองดูแลผู้ประกันตนที่ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย ให้ได้รับการบริการทางการแพทย์อย่างเหมาะสมและทั่วถึง ซึ่งสามารถใช้สิทธิประกันสังคมรักษาโรคมะเร็งและโรคหัวใจได้ตามข้อกำหนดของโรงพยาบาลต้นสังกัดโดยไม่เสียค่าใช้จ่าย ช่วยให้ผู้ประกันตนได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่อง ส่งผลดีต่อสุขภาพและลดภาระค่าใช้จ่าย
ชาตรี บานชื่น ประธานกรรมการการแพทย์ กองทุนประกันสังคม เปิดเผยว่า ปัจจุบันสำนักงานประกันสังคมดูแลคุ้มครองผู้ประกันตนที่เจ็บป่วยทุกโรค ตั้งแต่โรคพื้นฐาน ไปจนถึงโรคเฉพาะที่มีค่าใช้จ่ายสูง อย่างโรคมะเร็ง ก็ใช้สิทธิประกันสังคมรักษาได้โดยไม่ต้องจ่ายเงินเอง ไม่ว่าจะเป็น โรคมะเร็งเต้านม โรคมะเร็งปากมดลูก โรคมะเร็งลำไส้ใหญ่และลำไส้ตรง โรคมะเร็งตับและท่อน้ำดี โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวที่ต้องมีการปลูกถ่ายไขกระดูก โรคมะเร็งโปรโตคอล ยาบางตัวมีค่าใช้จ่ายสูง ทางสำนักงานประกันสังคมก็มีการจ่ายค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมให้ จ่ายยาตามบัญชียาหลักแห่งชาติ บัญชี จ (2) มาตรฐานเดียวกับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) และกองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ เพื่อให้ผู้ประกันตนได้รับการรักษาที่เป็นมาตรฐานของสมาคมวิชาชีพโรคมะเร็ง
ในโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง กองทุนประกันสังคมจะดูความสมดุลไม่ให้เกินกำหนดที่กองทุนจะรับได้ ขณะเดียวกันก็คำนึงถึงคุณภาพ ประสิทธิภาพ และผลที่ผู้ประกันตนจะได้ ที่ผ่านมาจึงมีการจัดโครงการเฉพาะเกิดขึ้น ตัวอย่างเช่น ถ้าโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูงอย่างมะเร็งและหัวใจ ชนิดร้ายแรงที่ต้องเปลี่ยนไต ตับ หรืออวัยวะ จะกำหนดมาตรฐานการรักษาโดยองค์กรวิชาชีพ จากนั้นจะเชื่อมเครือข่ายสถานพยาบาลที่สามารถรับบริการในโรคที่รักษายากได้ เช่น รพ.ศิริราช รพ.รามาฯ รพ.ราชวิถี รพ.วชิรพยาบาล
หรืออย่างล่าสุด ได้มีการทำข้อตกลงกับ รพ.จุฬาภรณ์ ให้ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือด โดยทำหัตถการ 7 หัตถการ ประกอบด้วย 1.การฉีดสีหลอดเลือดหัวใจ 2.การฉีดสีหลอดเลือดหัวใจและขยายหลอดเลือดหัวใจด้วยบอลลูน 3.การศึกษาสรีรวิทยาไฟฟ้าหัวใจ และการจี้ไฟฟ้าหัวใจ 4.การจี้ไฟฟ้าหัวใจด้วยเทคโนโลยีที่ใช้ระบบคอมพิวเตอร์ไฟฟ้าในการสร้างภาพ 3 มิติ 5.การใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจแบบถาวรชนิดสองห้อง 6.การใช้เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจถาวร 7.การใส่เครื่องสมานฉันท์หัวใจ ในภาวะหัวใจล้มเหลวในห้องปฏิบัติการสวนหัวใจและหลอดเลือด ณ โรงพยาบาลจุฬาภรณ์ โดยไม่ต้องสำรองจ่ายค่ารักษาและไม่เสียค่าส่วนเกิน เป็นอีกหนึ่งโครงการนำร่องที่ทำข้อตกลงกันเพื่อควบคุมค่าใช้จ่าย และให้เกิดความสะดวกกับทุกฝ่าย ทั้งผู้ประกันตน โรงพยาบาล และระบบประกันสังคม โดยเหมาจ่าย
“ถ้าอยู่ในสิทธิประโยชน์พื้นฐาน ค่ารักษาพยาบาลจะไม่มี หากมีเพิ่มเติมจะเป็นในส่วนของค่าห้องพิเศษ บริการพิเศษอื่นๆ ที่ไม่ใช่สิทธิพื้นฐาน ประกันสังคมมีการจัดระบบการจ่ายเงิน ในการที่จะจ่ายเงินให้กับสถานพยาบาล โดยเบื้องต้นเป็นระบบเหมาจ่ายต่อหัวอยู่ที่ 4,300 บาทต่อคนต่อปี ถ้าเป็นโรคยากที่ต้องส่งต่อสถานพยาบาลระดับสูงกว่า ก็จะมีระบบการตามจ่าย ถ้าเป็นโรคเฉพาะที่ซับซ้อนที่ต้องการรักษาเฉพาะ อย่างเช่น มะเร็ง หัวใจ ต้องเปลี่ยนอวัยวะ ก็มีแพ็กเกจมาตรฐานที่ทำข้อตกลงกับสถานพยาบาลเพื่อให้ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับบริการได้ เช่น รพ.จุฬาภรณ์”
อย่างไรก็ตาม ผู้ประกันตนในระบบซึ่งขณะนี้มีกว่า 13 ล้านคน สามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลตามสิทธิการรักษาพยาบาลที่ผู้ประกันตนเลือกไว้ โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับบริการในโรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุดเพื่อความปลอดภัยของผู้ประกันตน และสามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลตามเงื่อนไขและหลักเกณฑ์กรณีการเจ็บป่วยฉุกเฉินได้
“สำนักงานประกันสังคมเหมือนเป็นผู้ซื้อบริการ ต้องหาของที่มีคุณภาพในราคาที่เที่ยงธรรม โรงพยาบาลที่มาขึ้นทะเบียนต้องมีคุณภาพและอยู่ได้ ขณะที่ผู้ประกันตนก็อยากที่จะได้รับการรักษาที่มีคุณภาพ ทั้ง 3 องค์ประกอบนี้ต้องสมดุล เราพยายามทำให้ดีที่สุด ทุกอย่างมีจุดที่ต้องพัฒนา ต้องพัฒนาไปเรื่อยๆ แนวทางหนึ่งที่กำลังทำนอกจากขยายสิทธิประโยชน์ให้ครอบคลุมการรักษายิ่งขึ้น คือ ให้สถานพยาบาลแห่งใดหนึ่งจัดแพ็กเกจไปตรวจผู้ประกันตน เพื่อป้องกันก่อนการป่วย หรือป้องกันผลแทรกซ้อน เรียกว่าเป็นแนวทางการแพทย์ที่สมคุณค่าซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการนำเงินในกองทุนมาใช้ให้เกิดประโยชน์มากที่สุด และเป็นผลดีต่อสุขภาพประชาชน จะไม่รอให้ผู้ประกันตนป่วยแล้วมารักษาถึงจะมีสุขภาพดี”
อนึ่ง คนทำงานหลายคนน่าจะคุ้นเคยกับสิทธิประกันสังคมอยู่แล้ว แต่อาจจะคาดไม่ถึงว่าโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูงก็อยู่ในสิทธิประโยชน์พื้นฐาน หรือกังวลค่าใช้จ่ายที่จะเกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาล หากว่ากันตามความจริงแล้ว ขณะนี้สิทธิในการรักษาโรคค่อนข้างครอบคลุมทุกโรคพื้นฐาน โดยหากมีข้อสงสัยสามารถสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมได้ที่สายด่วนประกันสังคม โทร.1506 ซึ่งจะมีเจ้าหน้าที่คอยให้บริการตลอด 24 ชั่วโมง หรือคลิกดูรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่ www.sso.go.th
