ทำประกันโควิด-19 ไว้ หวังว่าจะสบายใจ แต่ไหงติดแล้ว เคลมประกันไม่ผ่าน! นี่น่าจะเป็นปัญหาใหญ่ที่กวนใจใครหลายคน วันนี้เราลองมาไขข้อข้องใจกันว่าทำไมติดเชื้อโควิด-19 แล้วถึงเคลมประกันไม่ได้ ปัญหานี้ควรจะด่าที่ใครดี? ด่าบริษัทประกัน ด่าคปภ. ด่าหน่วยงานภาครัฐ หรือด่าตัวเองดีที่ไม่อ่านเงื่อนไขในกรมธรรม์ให้ดี?
ตั้งแต่โรคระบาดนี้เข้ามาประเทศไทยครั้งแรกเมื่อวันที่ 13 มกราคม 2563 กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุขก็ได้จัดทำแนวทางการรักษาโรคโควิด-19 ทันที สำหรับแพทย์และบุคลากรสาธารณสุข เรียกว่า แนวทางเวชปฏิบัติ การวินิจฉัย ดูแลรักษา และป้องกันการติดเชื้อในโรงพยาบาล กรณีโรคติดเชื้อโควิด-19 หรือ Clinical Practice Guidelines: CPG (ซึ่งเจ้า CPG ตัวนี้แหละเป็น Key สำคัญที่บริษัทประกันใช้ยึดเป็นแนวทางในการจ่ายเคลมประกันโควิด-19 และเป็นสิ่งปกติที่อยู่ในเงื่อนไขกรมธรรม์ทุกกรมธรรม์ของทุกบริษัทตั้งแต่ต้น) โดย CPG_Covid-19 ฉบับแรก ๆ ได้กำหนดให้ผู้ติดเชื้อทุกคนทั้งที่ไม่แสดงอาการ หรือมีอาการเล็กน้อยไปจนถึงมีอาการหนัก จะต้องได้รับการรักษาในโรงพยาบาล เดิมทีประกันปกติทั่วไปที่มีความคุ้มครองโควิด-19 นั้น ก็จะให้ความคุ้มครองกับผู้ติดเชื้อทุกคนที่เข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลเป็นผู้ป่วยใน (ขึ้นกับเงื่อนไขของแต่ละบริษัท..ต้องอ่าน) ซึ่งถือเป็นความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ตาม CPG_Covid-19 ที่ประกาศใช้และปรับปรุงให้เข้ากับสถานการณ์ของโรคระบาดและการสาธารณสุขของประเทศไทยเป็นระยะ ๆ แต่ต่อมาเมื่อสถานการณ์รุนแรงขึ้นอย่างมาก ภาครัฐจึงได้กำหนดแนวทางในการรักษา เพื่อรองรับจำนวนผู้ติดเชื้อที่มีปริมาณเพิ่มมากขึ้นอย่างรวดเร็ว อย่างเช่น โรงพยาบาลสนาม และ Hospitel การดูแลรักษาแบบ Home Isolation (HI) หรือ Community Isolation (CI) จริง ๆ แล้วไม่มีกรมธรรม์ไหนให้ความคุ้มครองได้ เพราะขัดกับเงื่อนไขในสัญญาประกันชีวิตและสัญญาประกันภัย แต่บริษัทประกันทุกบริษัทก็จ่ายเคลมให้ตามคำสั่ง คปภ.
เมื่อมีผู้ติดเชื้อมากขึ้น วิธีรักษามากขึ้น สถานที่ในการรักษามากขึ้น ภาครัฐจึงจำเป็นต้องปรับปรุงมีแนวทางในการปฏิบัติงานให้กับบุคลากรทางการแพทย์ (CPG) ที่เหมาะสมอยู่เสมอ เพื่อจัดการกับปัญหาต่าง ๆ ที่เกิดขึ้น (หรืออาจจะเกิดขึ้น) เช่น คนไข้ล้นโรงพยาบาล เตียงไม่พอ หรือบุคลากรทางการแพทย์ติดเชื้อ หรือผู้ป่วยประเภทอื่นมีความเสี่ยงติดเชื้อไปด้วย
จากประกันปกติทั่วไป ที่ให้ความคุ้มครองกับผู้ติดเชื้อทุกคนที่เข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลเป็นผู้ป่วยในเท่านั้น (ขึ้นกับเงื่อนไขของแต่ละบริษัท..) เมื่อมีหนทางในการรักษาเพิ่มมากขึ้น ณ สถานที่อื่น ๆ ที่ภาครัฐกำหนดหรือจัดให้คือ การดูแลรักษาแบบกักตัวที่บ้าน (Home Isolation : HI) และการแยกกักตัวในชุมชน (Community Isolation : CI) : ก็อีกแหละ ไม่มีกรมธรรม์ไหนให้ความคุ้มครองได้ เพราะขัดกับข้อตกลงคุ้มครองในสัญญาประกันชีวิตและสัญญาประกันภัย แต่บริษัทประกันทุกบริษัทก็จ่ายเคลมให้ตามคำสั่ง คปภ. ซึ่งเป็นหน่วยงานที่ให้ความคุ้มครองสิทธิของผู้เอาประกันภัย ที่ได้ออกมาประกาศขยายความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวันให้กับผู้เอาประกัน (ด้วยความหวังดี) ให้ครอบคลุมกับการรักษา ณ สถานที่อื่น ๆ ที่ภาครัฐจัดให้ HI และ CI ด้วย เช่น โรงพยาบาลสนาม Hospitel หรือการดูแลรักษาแบบ HI, CI สำหรับกลุ่มผู้ป่วยที่มีความจำเป็นต้องรักษาตัวในโรงพยาบาลแต่ที่ยังไม่มีสถานพยาบาลรองรับ ซึ่ง คปภ. ได้บังคับให้บริษัทประกันขยายความคุ้มครองให้กับผู้เอาประกัน ครั้งแรกตั้งแต่วันที่ 1 กรกฎาคม – 30 กันยายน 2564 และครั้งที่สองได้ขยายเวลาต่ออีก 1 เดือน จนถึง 31 ตุลาคม 2564 เพื่อเป็นการบรรเทาทุกข์ให้กับผู้เอาประกัน ….ใครได้ใครเสียคือจังหวะนี่แหละ!
ต่อมาวันที่ 5 พฤศจิกายน 2564 ทาง คปภ. ได้ประกาศไม่ขยายเวลาความคุ้มครองในกรณีของผู้ติดเชื้อที่ดูแลรักษาแบบ ดังกล่าว HI และ CI จึงเป็นเหตุทำให้บริษัทประกันต้อง ได้กลับไปใช้เงื่อนไขและข้อตกลงคุ้มครองในกรมธรรม์เดิมของแต่ละบริษัท โดยให้ความคุ้มครองการเข้ารักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในโรงพยาบาล (IPD) เท่านั้น (ขึ้นกับเงื่อนไขของแต่ละบริษัท..) จึงจะเคลมค่ารักษาและค่าชดเชยรายวันได้ จะต้องเป็นผู้ติดเชื้อที่มีอาการรุนแรง ซึ่งเป็นไปตามความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ ตามแนวทางเวชปฏิบัติ (CPG_Covid-19) ฉบับปัจจุบัน ปรับปรุงครั้งที่ 19 วันที่ 2 พฤศจิกายน 2564
และปัจจุบัน กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุขได้มีการปรับปรุงแนวทางเวชปฏิบัติ (CPG_Covod-19) แบบ Home Isolation ฉบับปรับปรุงวันที่ 4 มกราคม 2565 โดยได้กำหนดหลักเกณฑ์ของผู้ป่วยติดเชื้อที่มีอาการรุนแรง ซึ่งมีความจำเป็นทางการแพทย์ จำเป็น จะต้องเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลไว้ โดย ซึ่งต้องมีลักษณะ/อาการเข้าเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่ง ดังนี้
#อาการแบบนี้ที่สามารถ ใช้ เคลมค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวันได้
- มีอายุตั้งแต่ 75 ปีขึ้นไป
- มีอาการไข้สูงกว่า 39 องศาเซลเซียส นานกว่า 24 ชั่วโมง
- มีอัตราหายใจเร็วกว่า 25 ครั้ง ต่อนาที ในผู้ใหญ่
- มีความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือด (Oxygen Saturation) น้อยกว่า 94%
- มีโรคประจำตัวที่มีการเปลี่ยนแปลง หรือจำเป็นต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิด ตามดุลยพินิจของแพทย์
- สำหรับในเด็ก ที่มีอาการหายใจลำบาก ซึม ดื่มนมหรือทานอาหารน้อยลง
ดังนั้นตั้งแต่วันที่ 4 มกราคม 2564 2565 ไม่ว่าคุณจะเข้ารับการรักษาตัวที่โรงพยาบาล โรงพยาบาลสนาม Hospitel หรือดูแลรักษาแบบ HI หรือ CI หากคุณไม่ได้รับการวินิจฉัยอาการจากแพทย์ ว่าเป็นผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง มีลักษณะหรืออาการเข้าเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่งตามเกณฑ์แนวทางเวชปฏิบัติ (CPG_Covid-19) ของกระทรวงสาธารณสุข “ก็จะไม่สามารถเคลมค่ารักษาพยาบาล และเงินชดเชยรายวันได้” เป็นไปตามเงื่อนไขของกรมธรรม์ของทุกคนตั้งแต่แรก ที่หลายคนอาจจะยังไม่ได้อ่าน
#ต้องใช้หนังสือ ใบรับรองแพทย์และประวัติการรักษาเป็นเอกสารประกอบการเคลมประกัน
แต่สำหรับกรณีเจอ จ่าย จบ ผู้เอาประกันสามารถทำการเคลมประกันได้ตามปกติ เพียงแค่คุณมีผลตรวจพบเชื้อโควิด-19 ด้วยวิธีการ RT-PCR จากโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลที่ได้รับการรับรองจากกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ ก็สามารถนำหลักฐานการตรวจพบเชื้อเป็นผู้ป่วยยืนยันและใบรับรองแพทย์ มาแจ้งเคลมกับบริษัทประกันได้ตามปกติ…ตรวจเจอ บริษัทประกันจ่าย = จบ ไม่เกี่ยวกับกรณีข้างบนนะจ๊ะ
อย่าให้ความเข้าใจผิดๆ ความเคยชินที่ได้รับการช่วยเหลือบรรเทาทุกข์จากภาครัฐ หรือความ การที่เราอาจจะหลงลืมไม่ได้อ่านเงื่อนไขและข้อตกลงคุ้มครองของกรมธรรม์ตั้งแต่ต้น มาเป็นหมอกบังตา จะเอาแต่ได้อย่างเดียว จนทำให้เกิดความเข้าใจที่ไม่ถูกต้องต่อบริษัทประกัน เพราะทุกอย่างต้องว่าไปตามข้อตกลงคุ้มครองในสัญญาประกันภัยซึ่งได้รับการอนุมัติจาก คปภ. แล้ว เป็นไปตามเงื่อนไขของกรมธรรม์ อย่าเสียเวลาเรียกร้อง โวยวายอะไรจนเกินงาม เพราะท้ายสุดเราจะโป๊ะแตก หงายหลังไม่เป็นท่า เสี่ยงถูกฟ้องกลับอีกต่างหาก (คนไทยต้องอ่านหนังสือให้เยอะๆ)…พูดด้วยความเป็นกลางและหวังดี กลับบ้านดูแลตัวเองและคนที่รักกันดีๆ นะจ๊ะ ดีกว่าจ้ะ
#เงื่อนไขและข้อตกลงคุ้มครองที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ กรุณาอ่านให้ละเอียดก่อนนะพี่น้อง
