ภารกิจเลขาธิการ สปสช.คนใหม่ โดย นพ.พงษ์พิสุทธิ์ จงอุดมสุข

ถ้าดูข้อมูลของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) จะพบว่า ในปี 2559 ประชาชนผู้มีสิทธิบัตรทองมี 48.25 ล้านคน สิทธิประกันสังคมมี 11.4 ล้านคน และสิทธิข้าราชการและครอบครัวมี 4.68 ล้านคน รวมแล้วประชาชนคนไทยมีหลักประกันสุขภาพรวม 99.95% และอยู่ในระดับนี้ (99%) มาตั้งแต่ปี 2551

หากดูข้อมูลตัวเลขนี้ก็น่าจะพอใจได้ว่าเรามีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจริง (universal healthcare coverage-UHC) มาตั้งแต่ปลายทศวรรษที่ 1 ของการมี พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 และต่อเนื่องจนถึงปัจจุบัน แต่นี่เป็นตัวเลขของจำนวนผู้มีสิทธิ ผู้มีสิทธิสามารถใช้สิทธิของตนเองในการรับบริการเมื่อยามจำเป็นมากน้อยเพียงไร เราก็พบจากข้อมูลของสำนักงานสถิติแห่งชาติในปี 2556 ว่า ในระบบบัตรทอง ผู้ป่วยนอกใช้สิทธิ 78.9% ผู้ป่วยในใช้สิทธิ 91.2% ซึ่งเป็นตัวเลขที่ดูไม่เลวเลย

แล้วปัญหาของโครงการบัตรทองอยู่ที่ตรงไหน

เหลียวมองกลุ่มคนเปราะบาง

ในปี 2558 ผู้มีสิทธิบัตรทองมีค่าเฉลี่ยการใช้บริการผู้ป่วยนอกเท่ากับ 3.30 ครั้ง/คน/ปี แต่นี่เป็นค่าเฉลี่ย ยังมีประชาชนคนไทยอีกจำนวนหนึ่งที่ยังมีปัญหาการเข้าถึงบริการ อาจเรียกว่าเป็น “กลุ่มคนเปราะบาง (vulnerable groups)” ซึ่งควรต้องให้ความสนใจ ตัวอย่างกลุ่มดังกล่าวประกอบด้วย

กลุ่มผู้สูงอายุโดยเฉพาะผู้ที่นอนติดเตียง ซึ่งมีจำนวนประมาณ 2 แสนคน ผู้สูงอายุกลุ่มนี้ต้องการทั้งบริการทางการแพทย์และบริการสังคม ในปี 2559 สปสช.ได้รับจัดสรรงบประมาณเพื่อดูแลผู้สูงอายุกลุ่มนี้ 600 ล้านบาท และจะได้รับเพิ่มเป็น 900 ล้านบาทในปี 2560 ในขณะที่ประมาณการงบประมาณตามแผนยุทธศาสตร์การดูแลระยะยาวอยู่ระหว่าง 1,671-2,339 ล้านบาท

กลุ่มคนพิการ จำนวนคนพิการที่มีบัตรประจำตัวมี 1.5 ล้านคน ประมาณครึ่งหนึ่งเป็นคนพิการทางการเคลื่อนไหวหรือทางกาย คนกลุ่มนี้ได้รับสิทธิที่จะไปรักษาที่ใดก็ได้แทนที่จะต้องไปหน่วยบริการประจำเช่นบุคคลทั่วไป และมีงบประมาณจำนวนหนึ่งไว้สำหรับซื้ออุปกรณ์ฟื้นฟูสภาพ

กลุ่มผู้ป่วยโรคจิต ซึ่งในปี 2559 สปสช.ได้จัดสรรงบประมาณ 49 ล้านบาทเพื่อดูแลผู้ป่วยจิตเวชเรื้อรังในชุมชนจำนวน 8,300 คน ในขณะที่ผู้ป่วยโรคจิตเวชเรื้อรังมีจำนวน 5-10 คนในทุกๆ 1,000 คน และมีเพียงร้อยละ 10 เท่านั้นที่อาการดีขึ้นจนเป็นปกติ

กลุ่มคนเร่ร่อนในเขตเมือง ได้แก่ คนที่ใช้ชีวิตและพักอาศัยอยู่ตามที่สาธารณะ มีทั้งเด็กและผู้ใหญ่ ส่วนหนึ่งเป็นผู้ป่วยโรคจิต ถ้าหักผู้ป่วยโรคจิตออกไปจำนวนคนเร่ร่อนใน กทม. ตามข้อมูลของมูลนิธิอิสรชน มีประมาณ 3,300 คน และคาดว่าจะเพิ่มขึ้น 5-10% ใน 1-2 ปีข้างหน้า กลุ่มคนดังกล่าว สปสช.ยังไม่มีมาตรการใดรองรับ

จะเห็นว่า “กลุ่มคนเปราะบาง” ต้องการการดูแลสุขภาพส่วนใหญ่เป็นในระดับชุมชน ขณะที่บริการในเขตเมืองนั้นเป็นบริการที่เน้นโรงพยาบาลเป็นหลัก ขณะเดียวกันก็ต้องการการสนับสนุนที่เพียงพอ (ทั้งงบประมาณและบุคลากร) พร้อมทั้งมีระบบการควบคุมกำกับติดตามและประเมินผลที่ลงรายละเอียดถึงกลุ่มต่างๆ เหล่านี้

จํานวนแพทย์เพิ่มไม่ทันกับความต้องการ

เมื่อเริ่มมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในปี 2546 เรามีแพทย์ 1 คน/ประชากร 3,476 คน จนเมื่อ 10 ปีถัดมา (ปี 2555) เรามีแพทย์เพิ่มขึ้นเป็น 1 คน/ประชากร 2,533 คน หรือเพิ่มขึ้น 1.37 เท่า ขณะที่อัตราการใช้บริการผู้ป่วยนอกเพิ่มขึ้น 1.25 เท่า

ดูเหมือนว่าจำนวนแพทย์จะเพิ่มเล็กน้อยเมื่อเทียบกับการใช้บริการ แต่จำนวนแพทย์ไทยต่อประชากรมีค่าน้อยที่สุดในบรรดาประเทศที่มีฐานะทางเศรษฐกิจและสังคมเช่นเดียวกับประเทศไทย และดูเหมือนสถานการณ์ไม่ดีขึ้นแม้จะมีจำนวนแพทย์เพิ่มขึ้น นี่ยังไม่นับปัญหาการกระจายของแพทย์และการลาออกของแพทย์ไปทำงานโรงพยาบาลเอกชน แพทย์ไทยจึงยังคงรับภาระในการดูแลผู้ป่วยโดยเฉพาะอย่างยิ่งในภาครัฐ

เงินไม่เพียงพอ

งบประมาณที่จัดสรรให้โครงการบัตรทองนั้นคิดเป็นอัตราเหมาจ่ายรายหัว งบประมาณโดยรวมที่ได้จะเท่ากับจำนวนประชากรผู้มีสิทธิ X อัตราเหมาจ่ายรายหัวในปีนั้นๆ อัตราเหมาจ่ายรายหัวที่คิดในแต่ละปีก็คิดมาจากรายจ่ายในปีที่ผ่านมาปรับด้วยการคาดการณ์การใช้บริการที่เปลี่ยนไป การเพิ่มขึ้นของค่าแรง และอัตราเงินเฟ้อ อัตราเหมาจ่ายรายหัวที่คิดได้จะถูกตั้งเป็นคำของบประมาณ แต่งบประมาณที่ได้รับการจัดสรรในแต่ละปีไม่แน่นอน บางปีก็ไม่เพิ่มเลย บางปีก็เพิ่มมาก (แต่ไม่เท่ากับที่ขอ) บางปีก็เพิ่มน้อย เช่น งบเหมาจ่ายรายหัวสำหรับปี 2560 ก็เสนอในอัตรา 3,150.13 บาท/ประชากร แต่คณะรัฐมนตรีก็มีมติเห็นชอบที่อัตรา 3,109.87 บาท/ประชากร สรุปแล้วงบประมาณที่ได้รับต่ำกว่าที่ขอทุกปี ทำให้งบเหมาจ่ายรายหัวมีค่าพอๆ กับรายจ่ายต่อหัวประชากรของโครงการประกันสังคม ทั้งๆ ที่ผู้มีสิทธิโครงการบัตรทองมีผู้สูงอายุและเด็ก ซึ่งมีการเจ็บป่วยและใช้บริการมากกว่าวัยทำงาน

หากจะกล่าวว่า รัฐบาลจ่ายเงินมากเกินไปแล้ว (ร้อยละ 17 ของงบประมาณแผ่นดิน) สำหรับการดูแลสุขภาพของประชาชน ประชาชนอาจจะร่วมจ่าย (cost sharing) ในลักษณะจ่ายเงินสมทบก่อนป่วยตามระดับรายได้ และเพื่อให้เกิดความเป็นธรรมข้าราชการซึ่งได้รับการรักษาฟรีจากรัฐ ก็ควรที่จะจ่ายเงินสมทบด้วย

จัดสรรเงินไม่เหมาะสม?

นี่เป็นปัญหาที่ สปสช.ถูกต่อว่ามากที่สุด โดยเฉพาะอย่างยิ่งจากผู้บริหารโรงพยาบาลขนาดใหญ่ที่มีบุคลากรจำนวนมาก หลักเกณฑ์การจัดสรรเงินที่มีการต่อว่ากันมากคือ การจัดสรรแบบรวมเงินเดือน ซึ่งมีผลทำให้โรงพยาบาลที่มีบุคลากรจำนวนน้อยได้เงินจำนวนมากเมื่อเทียบกับโรงพยาบาลที่มีภาระงานเท่ากันแต่มีจำนวนบุคลากรมากกว่า สปสช.หวังว่าด้วยเกณฑ์การจัดสรรดังกล่าวจะทำให้เกิดการกระจายบุคลากรดีขึ้น เพราะโรงพยาบาลที่มีบุคลากรจำนวนน้อยสามารถใช้เงินจ้างบุคลากรเพิ่มเติมหรือจ่ายเป็นค่าตอบแทนนอกเวลาให้กับบุคลากรที่ทำงานหนักมากขึ้นได้

แต่จากประสบการณ์ที่ผ่านมา (ไม่ได้มีการประเมินผลอย่างเป็นทางการ) พบว่าการใช้แรงจูงใจทางการเงินมีส่วนช่วยกระจายบุคลากรเพียงเล็กน้อยเท่านั้น แต่ก็มีผลทำให้โรงพยาบาลขนาดเล็กมีสภาพคล่องทางการเงินมากกว่าโรงพยาบาลขนาดใหญ่

การอภิบาลระบบ

การเกิดขึ้นของ สปสช. บางคนว่าเป็นการเปลี่ยนแปลงครั้งสำคัญของระบบบริการสุขภาพไทย เพราะเป็นการแยกผู้ซื้อคือ สปสช.ออกจากผู้ให้บริการ (purchaser-provider split) และที่สำคัญคือ สปสช.มีจุดยืนที่ผลประโยชน์ของประชาชน ทำให้มีการเจรจาและสร้างสมดุลระหว่างประชาชนและผู้ให้บริการ ส่วนผู้ให้บริการรายใหญ่คือ สถานพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข (กสธ.) ซึ่ง กสธ.อยู่ในฐานะผู้กำหนดนโยบายสุขภาพระดับชาติ (National Health Authority) ด้วย เวลา สปสช.กำหนดนโยบายใดๆ ที่จะมีผลกระทบต่อสถานพยาบาลก็จะกระทบ กสธ.ด้วย สปสช.จึงมีปัญหากระทบกระทั่งกับ กสธ.มาตลอดจนถึงปัจจุบัน

กสธ.ในฐานะผู้กำหนดนโยบายสุขภาพระดับชาติ มีหน้าที่กำหนดนโยบาย (policy) มาตรฐาน (standard) และควบคุมกำกับให้มีการดำเนินตามนโยบายและมาตรฐาน (regulation) นั้นๆ การที่มีสถานพยาบาลมาให้บริการด้วยตนเองนั้น ทำให้การควบคุมกำกับเป็นไปด้วยความยากลำบาก ควรที่ กสธ.จะได้กระจายอำนาจให้สถานพยาบาลออกเป็นองค์การมหาชน หรือไปอยู่กับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น

ปัญหาของ สปสช.จึงไม่ใช่ปัญหา “ธรรมาภิบาล” ของการบริหารจัดการดังที่ได้มีการกล่าวหากัน แต่เป็นปัญหาระบบการอภิบาลโดยรวม

เลขาธิการ สปสช. ใหม่ : จะไปทางไหนและไปอย่างไร

แม้ว่าปัญหาโครงการบัตรทองจะมีค่อนข้างมาก บางปัญหาต้องการการเยียวยาในระดับโครงสร้างและนโยบาย แต่ก็ไม่ยากเกินที่จะแก้ไข ที่สำคัญคือ ต้องยึดหลักการที่ถูกต้องในการดำเนินงาน หลักการดังกล่าวประกอบด้วย

1.ยึดผลประโยชน์ของประชาชนเป็นหลัก เพราะ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 นั้น เน้นให้สิทธิแก่คนไทยทุกคนในการได้รับบริการสาธารณสุขที่มีมาตรฐานและมีประสิทธิภาพ สปสช.จึงได้ถูกจัดตั้งขึ้นมาเพื่อคุ้มครองสิทธิของประชาชนดังกล่าว การจะคุ้มครองสิทธิของประชาชนได้ สปสช.จะต้องรับฟังความคิดเห็นและสื่อสารกับประชาชนอย่างรอบด้านและสม่ำเสมอ และถ้ามีโอกาสที่จะให้ภาคประชาชนมีส่วนร่วมในกลไก/กิจกรรมต่างๆ ได้จะเป็นประโยชน์อย่างยิ่ง

2.ยึดสถานพยาบาลเป็นเพื่อนร่วมกระบวนการ การแยกผู้ซื้อออกจากผู้ให้บริการ ไม่ได้หมายความว่าผู้ซื้อ คือ สปสช.จะต้องเป็นปฏิปักษ์กับผู้ให้บริการ สำหรับผู้ให้บริการภาครัฐโดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ให้บริการสังกัด กสธ. การแยกผู้ซื้อออกจากผู้ให้บริการเป็นเพียงการแยกอำนาจบริหาร (จาก กสธ.) ออกจากอำนาจทางการเงิน (จาก สปสช.) สปสช.น่าที่จะใช้โอกาสนี้พูดคุยแลกเปลี่ยนแนวทางการแก้ปัญหาต่างๆ กับผู้บริหารสถานพยาบาลฉันมิตร ที่มีพันธกิจร่วมกันในการจัดบริการสาธารณสุขให้กับประชาชน และเช่นกัน ถ้ามีโอกาสที่จะให้สถานพยาบาลมีส่วนร่วมในกลไก/กิจกรรมต่างๆ ที่เป็นการริเริ่มในการให้บริการได้จะเป็นประโยชน์อย่างยิ่ง

3.ร่วมกันผลักดันแก้ไขปัญหาในระดับนโยบาย อย่างเช่น ปัญหาเงินไม่พอเพราะรัฐบาลไม่จัดสรรให้ ก็ควรที่ กสธ. (พร้อมสถานพยาบาล) กระทรวงอื่นๆ ที่มีสถานพยาบาล และ สปสช.จะยืนยันถึงความจำเป็นที่จะจัดสรรงบเหมาจ่ายรายหัวให้ สปสช.ตามที่ขอ ปัญหาแพทย์ไม่พอและกระจายไม่ดีพอ ก็ควรที่กระทรวงศึกษาธิการ กสธ. สปสช. และแพทยสภา จะได้ร่วมกันหาทางแก้ไขปัญหา