“กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” ดูแลประชาชนผู้มีสิทธิ 48 ล้านคน หรือร้อยละ 80 ของประชากรทั้งประเทศ แต่ละปีจึงมีรายการเบิกจ่ายชดเชยค่าบริการทางการแพทย์ผู้ป่วยในและการรักษาผู้ป่วยระยะเฉียบพลันเฉลี่ยสูงถึง 5 ล้านครั้งต่อปี จากโรงพยาบาลกว่าพันแห่งทั่วประเทศที่ร่วมบริการผู้มีสิทธิระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
จากจำนวนเบิกจ่ายค่าชดเชยนับล้านครั้งในแต่ละปีนี้ ประกอบกับกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติใช้วิธีบริหารงบประมาณปลายปิด เพื่อให้การจ่ายชดเชยค่าบริการทางการแพทย์มีความถูกต้อง แม่นยำ และน่าเชื่อถือ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) จำเป็นต้องมีการจัดระบบเพื่อตรวจสอบการเบิกจ่ายชดเชยค่าบริการทางการแพทย์นี้ โดยมีหลักการตรวจสอบเบิกจ่ายชดเชยค่าบริการทางการแพทย์ประกอบด้วย 2 ส่วนหลัก คือ
1.การตรวจสอบการเงิน (Financial audit) คือ การตรวจสอบการใช้ทรัพยากรบริการตามข้อมูลส่งเบิกจ่ายหรือไม่ มูลค่าที่เรียกเก็บตรงกับที่หน่วยบริการจัดซื้อ ความเหมาะสมการบริการตามมาตรฐานวิชาชีพ โดยดำเนินการเฉพาะรายการเพิ่มเติมจากการเบิกจ่ายปกติ เช่น อวัยวะเทียม อุปกรณ์ที่มีค่าใช้จ่ายสูง เป็นต้น
2.การตรวจสอบข้อมูลรหัสโรคและหัตถการ เป็นการใช้วิธีเปรียบเทียบรหัสและข้อมูลการเบิกจ่ายที่หน่วยบริการส่งเข้ามายัง สปสช.กับเวชระเบียนผู้ป่วยฉบับจริงว่ามีความถูกต้อง ครบถ้วนหรือไม่
ทั้งนี้แม้ว่า “สำนักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ สปสช.” จะเป็นผู้ดำเนินการระบบตรวจสอบการเบิกจ่ายชดเชยค่าบริการทางการแพทย์นี้ แต่ผู้ที่ทำหน้าที่ตรวจสอบเกือบทั้งหมดล้วนเป็นแพทย์ที่ปฏิบัติงานในส่วนกลางและภูมิภาค ซึ่งส่วนใหญ่ยังสังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข (สป.สธ.)
คุณสมบัติผู้ตรวจสอบนอกจากต้องผ่านการอบรมความรู้การตรวจสอบแล้ว ยังต้องไม่มีส่วนได้ส่วนเสียกับหน่วยบริการเจ้าของเวชระเบียนที่ตรวจสอบ โดยมีเจ้าพนักงานเวชสถิติที่ส่วนใหญ่สังกัด สป.สธ.เช่นกัน ทำหน้าที่แปลงคำวินิจฉัยโรคและหัตถการของแพทย์ผู้ตรวจสอบเป็นรหัสเบิกจ่ายเพื่อตรวจสอบ ซึ่งกระบวนการตรวจสอบทั้งหมดนี้ สปสช.ไม่ได้ทำหน้าที่ตรวจสอบโดยตรง เพียงแต่อำนวยความสะดวกและรวบรวมเอกสารที่แพทย์ผู้ตรวจสอบต้องใช้
การตรวจสอบเวชระเบียนที่สำนักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการดำเนินการอยู่นั้น แน่นอนว่าก่อให้เกิดประโยชน์ต่อการบริหารกองทุนของ สปสช.อย่างชัดเจน เพราะการตรวจสอบจะทำให้ข้อมูลที่ใช้ในการจัดสรรงบประมาณนั้นมีความถูกต้อง แม่นยำ และน่าเชื่อถือมากยิ่งขึ้น อันจะส่งผลทำให้การจัดสรรงบประมาณไปยังหน่วยบริการเป็นไปอย่างถูกต้อง โปร่งใส และน่าเชื่อถือมากยิ่งขึ้น นอกจากนี้ผลการตรวจสอบเวชระเบียนจะถูกส่งกลับไปยังหน่วยบริการที่ถูกตรวจสอบ หน่วยบริการนั้นสามารถใช้ผลการตรวจสอบเวชระเบียนเป็นตัวสะท้อนให้เห็นถึงคุณภาพในการบันทึกเวชระเบียน
การสรุปเวชระเบียนและคุณภาพในการให้บริการ เพื่อเป็นข้อมูลในการพัฒนาคุณภาพของหน่วยบริการ
สําหรับการดำเนินการตรวจสอบนั้น แพทย์ผู้ตรวจสอบจะยึดหลักตาม “คู่มือแนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข” ซึ่งสำนักตรวจสอบการชดเชยฯ ได้ร่วมกับแพทย์เฉพาะทางที่มีประสบการณ์ตรวจสอบเวชระเบียนและส่วนใหญ่ยังคงรักษาผู้ป่วย ราชวิทยาลัยแพทย์สาขาต่างๆ จัดทำขึ้น มีเนื้อหากำหนดแนวทางการวินิจฉัยโรคหรือหัตถการที่ยึดหลักฐานเชิงประจักษ์ ข้อมูลสนับสนุนใน
เวชระเบียนเพื่อการวินิจฉัยโรคหรือหัตถการที่เป็นไปตามตำราทางการแพทย์มาตรฐาน และความเห็นจากราชวิทยาลัยสาขาต่างๆ เป็นต้น
นอกจากนี้ในการตรวจสอบยังอ้างอิง “หนังสือแนวทางมาตรฐานการให้รหัสโรค” จัดทำโดย สำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ สป.สธ. ซึ่งทำให้การตรวจสอบเป็นมาตรฐานเดียวกัน มีความถูกต้องและแม่นยำ
นอกจากนี้ข้อมูลจากการตรวจสอบจะยังประโยชน์ให้การจัดสรรงบประมาณไปยังหน่วยบริการมีความเป็นธรรมตามภาระงาน ถูกต้อง แม่นยำ และน่าเชื่อถือ โปร่งใส และยุติธรรม ขณะเดียวกันหน่วยบริการยังใช้ผลการตรวจสอบนี้เป็นโอกาสในการพัฒนากระบวนการขั้นตอนการจัดบริการพัฒนาคุณภาพ การให้รหัสโรค คุณภาพของเทคโนโลยีสารสนเทศด้านการแพทย์ (Medical Informatics) ได้ด้วย เพราะผลการตรวจสอบการเบิกจ่ายชดเชยค่าบริการทางการแพทย์จะได้ส่งกลับไปยังหน่วยบริการ เพื่อสะท้อนให้เห็นคุณภาพในการบันทึกเวชระเบียน การสรุปเวชระเบียน และคุณภาพในการให้บริการ เพื่อเป็นข้อมูลในการพัฒนาคุณภาพของหน่วยบริการต่อไป
จากประสบการณ์เข้าร่วมตรวจสอบการเบิกจ่ายชดเชยค่าบริการทางการแพทย์ ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่ผ่านมาพบว่าโรงพยาบาลส่วนใหญ่ยังมีปัญหาบันทึกเวชระเบียนในลักษณะคล้ายกัน คือการไม่บันทึกข้อมูลสนับสนุนการวินิจฉัยโรคและไม่บันทึกวินิจฉัยโรคในใบสรุปผลการรักษา ไม่มีบันทึกความก้าวหน้าการรักษา มีการทบทวนข้อมูลวินิจฉัยโรคและการทำหัตถการโดยแพทย์ที่ไม่ใช่แพทย์ผู้รักษา และการใส่รหัสโรคและหัตถการเบิกจ่ายจำนวนมาก รวมถึงการปรากฏเฉพาะคำสั่งรักษา ไม่มีการวินิจฉัย อย่างคำสั่งการให้ยารายการต่างๆ เท่านั้น
ปัญหาเหล่านี้ส่งผลต่อการยืนยันความถูกต้องของข้อมูลเพื่อคำนวณการเบิกจ่ายชดเชยค่าบริการทางการแพทย์ของโรงพยาบาล ความแม่นยำและน่าเชื่อถือข้อมูลบริการในภาพรวม ซึ่งจะเป็นข้อมูลสำคัญนำไปสู่การเสนอและจัดสรรงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
ปัจจุบันมีความเข้าใจผิดเกี่ยวกับกระบวนการตรวจสอบเวชระเบียน ยืนยันว่า สำนักตรวจสอบการชดเชยฯ ไม่ได้มีมุ่งหวังเข้าไปก้าวล่วงการวินิจฉัยของแพทย์ โดยผลการตรวจสอบไม่ว่าจะมีความเห็นต่อการวินิจฉัยโรคและหัตถการของแพทย์อย่างไร เวชระเบียนฉบับจริงรวมถึงข้อมูลสุขภาพและระบาดวิทยาจะยังเป็นข้อมูลเดิมของหน่วยบริการนั้น รวมทั้งการรักษาผู้ป่วย ไม่ได้มุ่งให้แพทย์ใช้ค่า Adjusted Relative Weight (AdjRW) ของกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRG) ในการวินิจฉัยโรคหลักผู้ป่วย แต่ให้ใช้ดุลพินิจรักษาตามความรู้และหลักฐานขั้นตอนการรักษา (Evidence Based) เพราะการเปลี่ยนการวินิจฉัยโรคหลักเป็นกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม
แม้ว่าจะทำให้หน่วยบริการได้รับการจัดสรรงบประมาณเพิ่มขึ้น แต่เป็นจำนวนที่มากกว่าข้อเท็จจริงที่ควรได้รับ ซึ่งเป็นหนึ่งในเงื่อนไขของการตรวจสอบและเฝ้าระวัง แพทย์ผู้รักษาต้องสนใจประเด็นการรักษาผู้ป่วยและบันทึกการรักษาผู้ป่วยเป็นสำคัญมากกว่า AdjRw และ DRG ในการสรุปการวินิจฉัยและหัตถการ การใส่รหัสโรคและหัตถการ เพราะแต่ละหน่วยบริการจะมีเจ้าพนักงานเวชสถิติคอยดำเนินการอยู่แล้ว
การตรวจสอบการเบิกจ่ายชดเชยค่าบริการทางการแพทย์ได้ดำเนินมาอย่างต่อเนื่อง โดยในส่วนของเงื่อนไขและข้อกำหนดการตรวจสอบการวินิจฉัยโรคและหัตถการ รวมถึงข้อบ่งชี้ในการเบิกจ่ายชดเชยกรณีเฉพาะ สำนักตรวจสอบการชดเชยฯ สปสช.กำหนดขึ้นจากความคิดเห็นของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ส่วนใหญ่เป็นแพทย์ผู้แทนราชวิทยาแพทย์ที่เข้าร่วม ความจำเป็นที่ต้องมีการออกข้อกำหนดและเงื่อนไขการตรวจสอบ เนื่องจากภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีหน่วยบริการที่ร่วมอยู่ทั่วประเทศ
การตรวจสอบจึงต้องดำเนินการได้อย่างชัดเจน มีมาตรฐานเดียวกัน ช่วยป้องกันการเบิกจ่ายที่ไม่เป็นธรรม ซึ่งจะส่งผลกระทบหน่วยบริการทั้งหมด
นพ.กวิน ก้านแก้ว
แพทย์ผู้เชี่ยวชาญ สูตินรีเวชกรรม
รพ.สุโขทัย
