บอร์ด สปสช. ยกระดับระบบ UCEP ดูแลผู้ป่วยฉุกเฉิน ควบคู่เบิกจ่ายถูกต้อง

เมื่อวันที่ 11 พฤศจิกายน นายพัฒนา พร้อมพัฒน์ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ในฐานะประธานกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เปิดเผยว่า ที่ประชุมคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บอร์ด สปสช.) ครั้งที่ 11/2569 เมื่อวันที่ 4 พฤศจิกายน 2569 ที่ผ่านมา เห็นชอบให้ขยายการตรวจสอบข้อมูลก่อนจ่ายชดเชยค่าบริการเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต หรือ UCEP กลุ่มโรคหลอดเลือดสมองและหลอดเลือดหัวใจไปทุกเขตสุขภาพ โดยใช้กลไกระดับเขตติดตามผล พร้อมแต่งตั้งคณะอนุกรรมการเฉพาะกิจจัดทำแนวทางกำกับติดตามบริการ UCEP และเสนอผลภายใน 3 เดือน โดยมติดังกล่าวมีขึ้นหลังรับทราบผลการกำกับติดตามในเขตสุขภาพที่ 4 ซึ่งพบปัญหาการส่งต่อผู้ป่วยและการเบิกค่าบริการที่ไม่สอดคล้องกับภาวะฉุกเฉิน จึงต้องตรวจสอบข้อมูลทางการแพทย์ประกอบการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายให้รอบคอบ และประสานหน่วยงานที่เกี่ยวข้องทบทวนแนวทางส่งต่อให้เหมาะสมกับศักยภาพบริการในพื้นที่

“UCEP มีเป้าหมายให้ผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤตได้รับการรักษาทันท่วงที โดยไม่มีค่าใช้จ่ายมาเป็นอุปสรรค
ขณะเดียวกัน การเบิกจ่ายต้องตรงกับบริการและภาวะของผู้ป่วย การตรวจสอบจะช่วยให้เงินกองทุนถูกใช้ตามวัตถุประสงค์ และสนับสนุนการดูแลผู้ป่วยที่จำเป็นต้องได้รับบริการฉุกเฉินอย่างต่อเนื่อง” นายพัฒนา กล่าว

นายพัฒนา กล่าวต่อว่า บอร์ด สปสช. ยังมอบหมายให้สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ปรับข้อบังคับและประกาศที่เกี่ยวข้อง ให้สถานพยาบาลบันทึกข้อมูลเรียกเก็บค่าใช้จ่ายผ่านระบบอิเล็กทรอนิกส์เท่านั้น เพื่อสะดวกต่อการตรวจสอบก่อนจ่าย พร้อมประสานกระทรวงสาธารณสุขพิจารณาจัดการกรณีหน่วยบริการในสังกัดส่งต่อผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจที่มีภาวะฉุกเฉินวิกฤต โดยยังไม่ได้ประสานหน่วยบริการที่มีศักยภาพในพื้นที่

นอกจากนี้ ให้ประสานกรมสนับสนุนบริการสุขภาพพิจารณาปรับค่าบริการ UCEP ให้ใกล้เคียงกับที่สถานพยาบาลเอกชนได้รับชดเชยจาก สปสช. หรือสำนักงานประกันสังคม และประสานสถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ (สพฉ.) พัฒนาการจำแนกระดับความฉุกเฉิน โดยพิจารณาใช้ทีมแพทย์ร่วมประเมินและตัดสินควบคู่กับระบบประมวลผลอัตโนมัติที่มีอยู่เดิม ทั้งนี้ ที่ประชุมรับรองมติเพื่อดำเนินการได้ทันที

ด้าน นพ.จเด็จ ธรรมธัชอารี เลขาธิการ สปสช. กล่าวว่า คณะทำงานตรวจสอบก่อนจ่ายในเขตสุขภาพที่ 4 พบพฤติการณ์นัดหมายผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจให้ไปรับบริการในสถานพยาบาลเอกชนที่ไม่ใช่คู่สัญญา แล้วเบิกค่าบริการผ่าน UCEP รวมถึงการส่งต่อผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤตไปยังสถานพยาบาลเอกชนที่ไม่ใช่คู่สัญญา โดยยังไม่ได้ประสานหน่วยบริการที่มีศักยภาพในพื้นที่

ทั้งนี้ ผลการตรวจเวชระเบียนผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจที่เบิก UCEP จำนวน 97 ราย ในเดือนกรกฎาคม–สิงหาคม 2569 พบว่า 71 ราย หรือร้อยละ 73.2 เข้าข่ายไม่ฉุกเฉิน (Non-emergency) จึงต้องตรวจสอบความสอดคล้องกับหลักเกณฑ์การจ่าย ทั้งนี้ เป็นผลเฉพาะเวชระเบียนกลุ่มที่ตรวจสอบ ไม่ใช่สัดส่วนของผู้ป่วย UCEP ทั้งหมดในพื้นที่ และจากข้อมูลปีงบประมาณ 2569 ยังพบผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจรายเดิมที่มีการเบิก UCEP มากกว่า 1 ครั้ง จำนวน 192 คน ซึ่งต้องตรวจรายละเอียดการรักษาและภาวะฉุกเฉินแต่ละครั้งเพิ่มเติม โดยจำนวนครั้งเพียงอย่างเดียวยังไม่สามารถสรุปว่าเป็นการเบิกไม่ถูกต้องหรือซ้ำซ้อน

นพ.จเด็จกล่าวต่อว่า รายงานประกอบการพิจารณาแสดงยอดจ่ายชดเชย UCEP เอกชนของเขตสุขภาพที่ 4 ปีงบประมาณ 2569 ประมาณ 362.43 ล้านบาท คิดเป็นร้อยละ 5.38 ของวงเงินจัดสรรบริการผู้ป่วยในของเขต โดยค่าบริการ UCEP มากกว่าร้อยละ 73 เกี่ยวข้องกับการฉีดสีตรวจหลอดเลือดหัวใจและการรักษาหลอดเลือดหัวใจผ่านสายสวน หรือ CAG/PCI เมื่อรวมกับค่าบริการผู้ป่วยในข้ามเขตประมาณ 611.76 ล้านบาท ยอดทั้งสองรายการอยู่ที่ประมาณ 974.19 ล้านบาท หรือร้อยละ 14.45 ของวงเงินจัดสรรบริการผู้ป่วยในของเขต อย่างไรก็ตาม ตัวเลขนี้เป็นภาพรวมการจ่ายชดเชย ไม่ใช่มูลค่าการเบิกจ่ายที่ตรวจพบว่าไม่ถูกต้อง ส่วนวงเงินของรายการที่เข้าข่ายไม่ฉุกเฉินยังไม่ได้ระบุในรายงาน

ที่ผ่านมา สปสช. ได้หารือกับเขตสุขภาพที่ 4 เพื่อทบทวนแนวทางส่งต่อและแจ้งโรงพยาบาลในพื้นที่ ชี้แจงการตรวจสอบก่อนจ่ายแก่สถานพยาบาลเอกชน และกำหนดให้ส่งข้อมูลเบิกจ่ายกลุ่มโรคหลอดเลือดสมองและหลอดเลือดหัวใจให้คณะทำงานตรวจสอบเดือนละ 2 ครั้ง ก่อนขยายการกำกับติดตามทั่วประเทศ

“เราจะตรวจสอบให้ชัดว่าผู้ป่วยมีภาวะฉุกเฉินระดับใด ได้รับบริการอะไร และเรียกเก็บค่าใช้จ่ายตรงตามหลักเกณฑ์หรือไม่ พร้อมแก้ปัญหาการส่งต่อร่วมกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เพื่อให้ผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤตได้รับการดูแลตามเป้าหมายของ UCEP และสถานพยาบาลได้รับการจ่ายชดเชยอย่างถูกต้อง” เลขาธิการ สปสช. กล่าวเพิ่มเติม