บอร์ดแพทย์สปส.จ่อถกคลินิกพรีเมียมของรัฐ-เอกชน เปิดสิทธิผู้ประกันตนหาหมอนอกเวลาไม่เสียเงิน
เมื่อวันที่ 9 พฤศจิกายน นพ.สุรเดช วลีอิทธิกุล ประธานคณะกรรมการการแพทย์ สำนักงานประกันสังคม (สปส.) เปิดเผยถึงแนวทางการเพิ่มช่องทางให้ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับบริการทางการแพทย์ในคลินิกเอกชนนอกเหนือจากสถานพยาบาลตามสิทธิ โดยเฉพาะบริการปฐมภูมิ (Primary Care) เพื่ออำนวยความสะดวกแก่ผู้ประกันตนที่ประสบปัญหาการเข้าถึงบริการในโรงพยาบาลตามสิทธิ เช่น กรณีโรงพยาบาลรัฐบางแห่งไม่เปิดให้บริการในวันเสาร์-อาทิตย์ หรือมีข้อจำกัดด้านเวลา ทำให้ผู้ประกันตนต้องสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อนว่า เรื่องดังกล่าวมีการหยิบยกขึ้นมาหารือในคณะกรรมการการแพทย์แล้ว แต่ขณะนี้ยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจน
นพ.สุรเดช กล่าวว่า ประเด็นการเพิ่มสิทธิประโยชน์และการทำอย่างไรให้ผู้ประกันตนสามารถเข้าถึงบริการได้จริง ถือเป็นประเด็นสำคัญที่คณะกรรมการให้ความสำคัญมาโดยตลอด เนื่องจากการกำหนดสิทธิประโยชน์เพิ่มเติมเพียงอย่างเดียวอาจไม่เพียงพอ หากในทางปฏิบัติผู้ประกันตนไม่สามารถใช้สิทธิหรือเข้าถึงบริการดังกล่าวได้จริง ดังนั้น การพิจารณานโยบายใดๆ จึงต้องคำนึงถึงผลประโยชน์ของผู้ประกันตนและความเป็นไปได้ในการนำไปปฏิบัติควบคู่กัน
“เรื่องการเพิ่มสิทธิประโยชน์กับการทำอย่างไรให้เข้าถึงผู้บริการได้จริง จะเป็นประเด็นของกรรมการเสมอ เพราะถ้าออกสิทธิประโยชน์อะไรไปแล้ว แต่ชาวบ้านเข้าไม่ถึงบริการ ไม่สามารถใช้ได้จริง อันนี้ไม่เอา ดังนั้นจึงไม่อยากไปโฆษณาประชาสัมพันธ์อะไรที่ยังไม่สามารถทำให้เกิดขึ้นได้จริง” นพ.สุรเดชกล่าว
นพ.สุรเดช กล่าวอีกว่า ประเด็นดังกล่าวเป็นเรื่องที่กรรมการ โดยเฉพาะกรรมการฝ่ายลูกจ้างและฝ่ายนายจ้าง จะนำเสนอและสะท้อนมุมมองให้คณะกรรมการเห็นอยู่เสมอ โดยต้องยึดประโยชน์ของผู้ประกันตนเป็นหลัก ทั้งนี้ ภายหลังจากทีมประกันสังคมก้าวหน้า ซึ่งมีตัวแทนรวม 14 คนในคณะกรรมการประกันสังคม มีการเสนอแนวนโยบายเกี่ยวกับการเพิ่มช่องทางเข้ารับบริการทางการแพทย์และการขยายทางเลือกให้ผู้ประกันตน ก็อาจทำให้ประเด็นเหล่านี้ได้รับการหยิบยกขึ้นมาหารืออย่างต่อเนื่องมากขึ้น
“การเพิ่มช่องทางบริการจำเป็นต้องพิจารณาควบคู่กับความมั่นคงของกองทุนประกันสังคม โดยต้องสร้างสมดุลระหว่างการดูแลคุณภาพชีวิตของผู้ประกันตนกับการรักษาเสถียรภาพทางการเงินของกองทุน เนื่องจากหากกองทุนมีความมั่นคง แต่ผู้ประกันตนซึ่งเป็นผู้ส่งเงินสมทบกลับไม่ได้รับประโยชน์อย่างเหมาะสม ก็ไม่ใช่เป้าหมายของระบบประกันสังคม ขณะเดียวกัน หากผู้ประกันตนได้รับสิทธิประโยชน์จนกองทุนขาดความมั่นคง ก็อาจส่งผลกระทบต่อความสามารถในการดูแลผู้ประกันตนในระยะยาวเช่นกัน” นพ.สุรเดช กล่าว
สำหรับข้อจำกัดในการเปิดให้ผู้ประกันตนเข้ารับบริการในคลินิกเอกชนที่ไม่ได้เป็นคู่สัญญากับสำนักงานประกันสังคมนั้น นพ.สุรเดชก กล่าวว่า ประเด็นสำคัญอยู่ที่ระบบการกำกับดูแลมาตรฐานและคุณภาพของบริการปฐมภูมิ เพื่อให้มั่นใจว่าผู้ประกันตนจะได้รับบริการที่มีคุณภาพตามมาตรฐาน รวมถึงต้องมีมาตรการป้องกันการใช้สิทธิหรือการให้บริการที่ไม่เหมาะสม (Abuse) ซึ่งเป็นรายละเอียดที่ต้องพิจารณาอย่างรอบคอบก่อนกำหนดรูปแบบการดำเนินงาน
“ปัจจุบันโรงพยาบาลรัฐและหน่วยบริการด้านสาธารณสุขหลายแห่งมีการจัดบริการในรูปแบบคลินิกพิเศษ หรือคลินิกพรีเมียม (Premium Clinic) ซึ่งเปิดให้บริการนอกเวลาราชการ เพื่อเพิ่มทางเลือกให้ประชาชนสามารถเข้ารับบริการได้สะดวกขึ้น แต่ยังมีรายละเอียดที่ต้องพิจารณาว่าผู้ประกันตนจะสามารถเข้าถึงบริการเหล่านี้ได้อย่างไร รวมถึงบริการประเภทใดที่สามารถเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมได้ และบริการประเภทใดที่ไม่สามารถเรียกเก็บเงินจากผู้ประกันตนได้” นพ.สุรเดช กล่าว
นพ.สุรเดชกล่าวว่า ขณะนี้ประเด็นดังกล่าวยังอยู่ระหว่างการหารือ เพื่อกำหนดแนวทางที่เหมาะสม โดยต้องพิจารณาทั้งรูปแบบบริการนอกเวลาของโรงพยาบาลรัฐ ตลอดจนแนวทางการเปิดให้เข้ารับบริการในคลินิกภายนอก หากจะดำเนินการจริงจำเป็นต้องกำหนดหลักเกณฑ์ให้ชัดเจน ทั้งในเรื่องการเบิกจ่าย การกำกับมาตรฐานบริการ และการคุ้มครองผู้ประกันตนไม่ให้ต้องรับภาระค่าใช้จ่ายเกินกว่าสิทธิที่ควรได้รับ
“ต้องไปดูว่าโรงพยาบาลรัฐที่เขาจะทำพวกพรีเมียมคลินิก จะทำอย่างไรให้ผู้ประกันตนเข้าถึงได้ ส่วนถ้าจะทำคลินิกข้างนอกก็ต้องมาพิจารณากันต่อ อาจต้องดูรูปแบบคลินิกที่สามารถเบิกจ่ายได้ เช่น แนวทางการให้บริการของคลินิกหรือศูนย์บริการทางการแพทย์ที่มีระบบอนุญาตให้เบิกจ่ายได้ ซึ่งเรื่องนี้ก็อาจต้องมีการพูดคุยกันในลักษณะเดียวกัน” นพ.สุรเดชกล่าว
ทั้งนี้ นพ.สุรเดชกล่าวถึงการทำงานของคณะกรรมการการแพทย์ว่า โดยปกติจะมีการประชุมประมาณเดือนละ 1 ครั้ง ส่วนใหญ่เป็นช่วงกลางเดือน แต่หากมีประเด็นเร่งด่วนหรือเรื่องที่จำเป็นต้องพิจารณาเพิ่มเติม ก็สามารถเรียกประชุมเพิ่มได้ตามความเหมาะสม
