วีระศักดิ์ จงสู่วิวัฒน์วงศ์ : สายพันธุโควิดใหม่ของไทยในอนาคต

ปัญหาพื้นฐานที่ทำให้การระบาดในระลอกสามของประเทศไทยเป็นไปอย่างรุนแรง คงจะเกิดจากเชื้อโควิดที่กลายพันธุ์ไปแล้วมีความสามารถในการติดต่อได้ดีกว่าสายพันธุ์เดิมอย่างมาก โชคดีที่ข้อมูลที่มีอยู่ในต่างประเทศบอกว่าเชื้อนี้ยังสามารถป้องกันด้วยวัคซีน ถ้าเราฉีดวัคซีนได้มาก(และเร็ว)พอ เราก็พอที่จะระงับการระบาดได้

ข้อมูลเรื่องวัคซีนจะป้องกันสายพันธุ์โน่นนี่นู่นได้หรือเปล่ามาจากการวิจัยสองวิธีการ วิธีการที่รวดเร็วก็คือ เอาซีรั่มของคนที่ฉีดวัคซีนได้ครบแล้วมาทดลองสยบ (inactivate) เชื้อในหลอดทดลอง ถ้าซีรั่มของคนที่ได้รับวัคซีนส่วนใหญ่สยบไม่ให้เชื้อสายพันธุ์นั้น ๆ ไปทำลายเซลมนุษย์อื่น ๆ ในหลอดทดลอง ก็สรุปได้ว่าวัคซีนน่าจะใช้ได้ วิธีวิจัยวิธีที่สอง เป็นวิธีการทางระบาดวิทยาภาคสนาม ติดตามว่าผู้ได้รับวัคซีนติดเชื้อสายพันธุ์นั้น ๆ ติดเชื้อน้อยกว่าผู้ที่ไม่ได้รับวัคซีนเท่าไร ผลของการศึกษาทางระบาดวิทยาจะวัดออกมากเป็น “ประสิทธิผลการป้องกัน” (protective efficacy) ของวัคซีน วิธีที่สองนี้ได้ข้อมูลเชิงประจักษ์ในประชากรจริง ๆ แต่ต้นทุนสูงและทำได้ยากกว่าวิธีการแรกมาก

ข้อมูลจากอังกฤษและประเทศตะวันตกบอกว่าวัคซีน Astra-Zeneca (AZ) มีประสิทธิผลดีในการป้องกันเชื้อสายพันธุ์อังกฤษที่กำลังระบาดอยู่ในไทย ดังนั้นถ้าเราได้วัคซีนนี้จากบริษัทสยามไบโอซายนส์ซึ่งเป็นวัคซีนแบบเดียวกับ AZ ในเดือนมิถุนายนเป็นต้นไป ผลิตให้ได้มาก ๆ ฉีดให้ได้มาก ๆ และรวดเร็ว เราก็จะระงับการระบาดระลอกสามได้ ซึ่งนับว่าเป็นข่าวดี

ข้อมูลสำหรับวัคซีนซิโนแวคที่คุณหมอคุณพยาบาลได้ไปนั้น ยังไม่มีข้อมูลเรื่องประสิทธิผลในการป้องกันเชื้อสายพันธุ์อังกฤษ เพราะยังไม่ค่อยมีพื้นที่ในโลกซึ่งมีทั้งสายพันธุ์นี้เป็นสายพันธุ์หลักและกำลังใช้วัคซีนซิโนแวคในเวลาเดียวกัน ในประเทศไทย

อาจารย์หมอยงมีข้อมูลจากการวิจัยให้ห้องทดลองว่าซีรั่มของคนที่ได้รับวัคซีนครบสองเข็มไประยะหนึ่งจะสยบเชื้อได้ดีเท่า ๆ กับ ซีรั่มของคนป่วยโควิดที่หายแล้ว ซึ่งก็เป็นข่าวดี แต่ผลการศึกษาทางระบาดวิทยาว่าวัคซีนซิโนแวคป้องกันเชื้อสายพันธุ์อังกฤษได้มากแค่ไหน ต้องรอว่า กระทรวง อว. และ กระทรวงสาธารณสุขจะจัดการวิจัยได้สำเร็จหรือไม่ และจะเริ่มเมื่อไร

ในการประชุมออนไลน์ของอาเซียนขณะที่กำลังเขียนบทความนี้ นักระบาดวิทยาอินโดนีเซียได้แสดงข้อมูลว่าวัคซีนซิโนแวคที่เขาได้รับบริจาคจากจีน และกำลังตั้งโรงงานผลิตเอง เมื่อฉีดวัคซีนครบเข็มทีสองผ่านไปได้สามเดือน มีประสิทธิผลทางระบาดวิทยาในการป้องกันโควิดได้ 63.5% หรือลดโอกาสการติดเชื้อลงสองในสาม เหลือความเสี่ยงในการติดเชื้ออยู่อีกหนึ่งในสาม

นี่ก็เป็นข่าวดีเล็ก ๆ ของอาเซียนและของเราซึ่งใช้วัคซีนซิโนแวคในช่วงนี้และช่วงที่ผ่านมา แต่ สายพันธุ์ที่ระบาดในอินโดนีเซียที่วัคซีนนี้ไปเผชิญมา เป็นคนละสายพันธุ์กับสายพันธุ์ระลอกสามของไทย เราจะผลการศึกษาของเขามาประยุกต์กับการควบคุมโรคของเราอาจจะไม่ดีนัก ขอวิงวอนให้ทางกระทรวง อว. และ สาธารณสุขช่วยพิจารณาเรื่องนี้ด้วยครับ เพราะมันจะเป็นตัวสร้างความมั่นใจในการใช้วัคซีนของอาเฮียต่อไป เดิมในการระบาดสองรอบแรกของไทยเราทำวิจัยประเภทนี้ไม่ได้เพราะไม่มีผู้ป่วยมากพอ แต่ตอนนี้ผู้ป่วยมีเหลือเฟือแล้ว คนเก่ง ๆ เรามีไม่น้อยกว่าอินโดนีเซียแน่นอน ขาดแต่นโยบายการวิจัยและการบริหารจัดการเท่านั้น

การเปลี่ยนแปลงทางสายพันธุ์ของเชื้อเป็นปัจจัยสำคัญกำหนดการระบาดของเชื้อ นอกจากมีเชื้อกลายพันธุ์ที่แพร่ได้มากได้เร็วแล้ว ยังมีความเสี่ยงที่เราจะมีเชื้อที่วัคซีนไม่สามารถป้องกันได้ด้วย เท่าที่ได้ยินมา คือ สายพันธุ์แอฟริกัน นอกจากนี้ยังเป็นไปได้ว่าสายพันธุ์จากภูมิภาคอื่น ๆ เช่น บราซิล แคลิฟอร์เนีย ก็น่ากลัวเหมือนกัน การเปิดประเทศเพิ่มโอกาสในการรับสายพันธุ์เหล่านี้จากนักท่องเที่ยว ซึ่งต้องชั่งน้ำหนักกับความจำเป็นทางเศรษฐกิจ

เรื่องที่ว่ามาข้างบนผู้อ่านส่วนใหญ่คงจะรู้หมดแล้วและอาจจะรู้ดีกว่าผู้เขียน ขอคุยเรื่องใหม่ ๆ ดีกว่า เพื่อลดความเครียด (หรือจะเพิ่มความเครียดก็ไม่รู้) จากสถานการณ์การระบาดระลอกสามในขณะนี้

เรื่องที่จะคุย คือ การกลายพันธุ์ซึ่งน่าจะเกิดขึ้นได้ในประเทศไทยเองครับ ผมเดาว่าในที่สุดเราถ้าเราแพ้ในระลอกสาม เราจะมีสายพันธุ์ใหม่ของเราเองที่มีคุณสมบัติพิเศษ และเราอาจจะเป็นผู้ส่งออกสายพันธุ์ใหม่ที่เมดอินไทยแลนด์

ทำไมผมจึงคิดอย่างนั้น

การกลายพันธุ์เป็นเรื่องที่เกิดขึ้นตามธรรมชาติ เชื้อโรคส่งต่อลักษณะทางพันธุกรรมจากรุ่นหนึ่งไปรุ่นหนึ่งโดยการก๊อปปี้ RNA (ในมนุษย์ สารรหัสพันธุกรรมจะเป็น DNA ส่วนในเชื้อโควิดเป็น RNA ) มันจะมีความผิดพลาดนิด ๆ หน่อย ๆ เสมอ เนื่องจากการทำงานของเชื้อขึ้นกับรหัสทางพันธุกรรมทีอยู่บน RNA รุ่นต่อไปที่ก๊อปปี้ RNA แตกต่างไปจากรุ่นแรกก็จะมีคุณสมบัติแตกต่างออกไป นี่คือกลไกพื้นฐานของการกลายพันธุ์

แต่การกลายพันธุ์ไม่ได้เกิดขึ้นง่าย ๆ เนื่องจากสาเหตุสองสามประการ ประการแรก คือ ระบบการก๊อปปี้ทำงานได้ดีมาก เปอร์เซ็นต์การผิดพลาดต่ำมาก ประการที่สอง การกลายพันธุ์ส่วนใหญ่จะไปผิดทาง เชื้อที่กลายพันธุ์มักจะไม่สามารถแพร่พันธุ์ หรือ ความผิดพลาดของการก๊อปปี้อยู่ในตำแหน่งที่ไม่สำคัญ อ่านผิดไปบ้างก็ยังได้ใจความเดิม ประการที่สาม ในพื้นที่ซึ่งไม่มีการระบาด จำนวนเชื้อที่กำลังก๊อปปี่ RNA มีไม่มาก โอกาสที่จะกลายพันธุ์ไปเป็นเชื้ออันตรายแล้วแพร่ออกไปก็ไม่มาก ประการที่สามนี้เป็นเงื่อนไขที่เราจะป้องกันไม่ให้เชื้อโควิดกลายพันธุ์รุนแรงในบ้านเรา

พื้นที่ซึ่งเชื้อจะกลายพันธุ์และระบาดต่อได้ดี ต้องเป็นพื้นที่ซึ่งมีอัตราการระบาดสูง อย่าง เช่น อังกฤษ อเมริกา บราซิล อินเดีย การกลายพันธุ์ในประเทศที่มีการระบาดต่ำอย่างเช่น นิวซีแลนด์ ไต้หวัน อาจจะเกิดขึ้นบ้างแต่น้อยมาก เพราะมีอัตราการก๊อปปี้สารพันธุกรรมต่อหน่วยเวลาที่ต่ำมาก ถึงแม้จะมีการกลายพันธุ์ก็จะไม่สร้างปัญหา เพราะสิ่งแวดล้อมไม่เอื้ออำนวยต่อการแพร่ระบาด

ผู้อ่านควรรับทราบว่าเราเป็นประเทศที่มีชื่อเสีย(ง)เรื่องการกลายพันธุ์ของเชื้อต่าง ๆ
• เรามีมาเลเรียที่ดื้อยาได้หลายขนาน แพร่สายพันธุ์มาลาเรียกระจายออกจากไทยไปยังประเทศอื่น
• เรายังเป็นประเทศที่มีเชื้อวัณโรคมาก และเรามีสายพันธุ์ “วัณโรคดื้อยาหลายขนานชนิดรุนแรงมาก” (extensively drug resistant tuberculosis — XDR-TB)
• ยาปฏิชีวนะสมัยที่ผมเรียนแพทย์นำมาใช้ได้ในปัจจุบันได้จำกัดมากเพราะจุลชีพรุ่น gen Z ปัจจุบันไม่สนยาสมัยรุ่น Baby boom อย่างผมแม้แต่น้อยเลย

จุลชีพที่จะกลายพันธุ์ดื้อยา ต้องอยู่ในระยะที่กำลังเจริญเติบโตมีพลังสะสมมาก เพิ่มจำนวนได้รวดเร็ว เหมือนเด็กวัยรุ่นที่ดื้อต่อคำสั่ง และเผยแพร่ความคิดเห็นในพวกของตนได้เร็ว เชื้อแก่ ๆ หมดพลัง ว่านอนสอนง่าย หมดความสามารถในการสืบพันธุ์ทั้งด้านพันธุกรรมและด้านความคิดอุดมการณ์ ข้อมูลจิตสำนึกที่มีอยู่ในสมัยก่อนไม่ค่อยเหมาะกับสภาพแวดล้อมใหม่ รหัสพันธุกรรมพวกนี้ก็ต้องถูกทดแทนด้วยรุ่นใหม่ ๆ รุ่นแล้วรุ่นเล่า

ผมมีสมมติฐานว่าการกลายพันธุ์ทางความคิดเพื่อเปลี่ยนแปลงทางเมืองจะไม่ค่อยเกิดกับประเทศที่มีแต่ประชากรแก่ ๆ เหมือนพื้นที่ซึ่งโรคไม่สามารถระบาด การกลายพันธุ์ของเชื้อก็จะน้อย ถึงกลายพันธุ์ได้ก็สืบพันธุ์แพร่พันธุ์ต่อไปไม่ได้

ดังนั้นจะป้องกันการกลายพันธุ์ในน้อยลงประการแรก จึงต้องควบคุมไม่ให้โรคระบาด ไม่ให้เชื้อมีพลังที่จะเจริญเติบโตและแพร่พันธุ์ การจะควบคุมไม่ให้สังคมเปลี่ยนความเชื่อ ก็ต้องให้สังคมมีแต่คนแก่ ๆ เป็นส่วนใหญ่ ในระยะยาว การเปลี่ยนแปลงทางสังคมในประเทศไทยและสิงคโปร์ที่ประชากรแก่เร็วคงเกิดขึ้นน้อย แต่อาจจะเกิดขึ้นได้มากในประเทศหนุ่ม ๆ อย่างเวียดนาม พม่า และ ฟิลิปินส์

ถ้าเราควบคุมโควิดรอบนี้ได้ดี ลดการติดเชื้อได้เร็วก็จะไม่มีเชื้อกลายพันธุ์ไทย แต่ถ้าเราโรงพยาบาลแตก สาแหรกขาด เชื้อเพิ่มขึ้นเป็นหมื่นเป็นแสน เชื้อมีพลังการสืบพันธุ์สูง โอกาสที่เชื้อจะกลายพันธุ์ก็จะสูงขึ้นมาก

นอกจากพลังการเติบโตของเชื้อแล้ว ปัจจัยที่จะส่งเสริมการกลายพันธุ์อีกอย่างหนึ่ง คือ สิ่งแวดล้อม เชื้อดื้อยาในประเทศแถบสแกนดิเนเวียมีน้อยมาก เพราะเขาควบคุมการใช้ปฏิชีวนะอย่างดี ข้อมูลจากร้านขายยาทุกร้านใบสั่งยาทุกใบ ยาที่จ่ายไปทุกล็อตจะถูกบันทึกในระบบคอมพิวเตอร์แห่งชาติเพื่อการควบคุมคุณภาพการบริการ

ไม่เหมือนบ้านเรามีอาตี๋อาหมวยหรือยาปลอมยาชุดซึ่ง “ซื้อขายได้ตามร้านขายยาทั่วไป” ยาที่ซื้อมา “กินกะได ทากะได” ไก่กาหมาแมว ปลาสวยงาม ก็ใช้ด้วยกันได้ บางทีก็เอาไปให้พืชใช้ด้วย การกำกับควบคุมทำให้การใช้ยาต้านจุลชีพมีเหตุมีผล ถ้าใช้ก็ต้องกินให้ครบ รักษาโรคกำจัดเชื้อให้หมด

จุลชีพบ้านเราดื้อยากันมาก เพราะเราควบคุมการใช้ยาไม่ได้ วันหนึ่งข้างหน้า ถ้าเราควบคุมการใช้วัคซีนและมาตรการต่าง ๆ ได้ไม่ดี เราก็จะมีปัญหาประชากรคนไทยดื้อด้านต่อมาตรการควบคุมโรค และเชื้อโควิดดื้อวัคซีน เราจัดการสิ่งแวดล้อมไม่ดีจะส่งเสริมการกลายพันธุ์ของเชื้อที่กลับมาทำร้ายเราในที่สุด

การกลายพันธุ์ของเชื้อที่จะออกฤทธิ์ได้ ต้องกลายพันธุ์ในตำแหน่งควบคุมคุณสมบัติที่สำคัญ เชื้อสายพันธุ์ผู้ดีกลายพันธุ์ไปในตำแหน่งที่ทำให้เชื้อที่เสมือนหน่วยซีลโดดร่มลงลงปฏิบัติการบนผิวเซลได้ดีกว่าเดิม เมื่อปฏิบัติการได้สำเร็จ มนุษย์เจ้าของบ้านก็กลายเป็นฐานที่มั่นของเชื้อโจมตีมนุษย์คนต่อไปด้วยพลพรรคหน่วยซีลที่ปฏิบัติการได้แบบเดียวกันรอบแล้วรอบเล่า

ในการฉีดวัคซีนนั้น วัคซีนจะกระตุ้นให้ร่างกายมองเห็นได้สัญญานปลอม ๆ ของวัคซีน ฝึกระดมพลให้ตื่นตัว ต่อไปเมื่อมีเชื้อจริงเข้ามา ร่างกายที่ผ่านการฝึกฝนก็จะพร้อมรบหน่วยซีลก็จะโดนทั้งทหารบ้านและทหารราบเก็บกวาดจนหมด ร่างกายก็ปลอดภัย แต่เขื้อบางตัวก็มีวิธีกลายพันธุ์ไปหลุดรอดทหารที่วัคซีนฝึกฝนมา เราจึงมีเชื้อทีวัคซีนป้องกันไม่ได้ผล ในที่นี้ผมขอใช้คำง่าย ๆ (ผิด ๆ) ว่าเชื้อดื้อวัคซีน

เรื่องแย่ไปกว่านั้น เมื่อเชื้อที่กลายพันธุ์จนรอดจากมาตรการหนึ่งแล้ว กลายพันธุ์ต่อจนสามารถรอดจากมาตรการที่สอง

การผ่านมาตรการการป้องกันเหมือนพระเอกบู๊ลิ้มจากเสียวลิ้มยี่ ผ่านด่านอรหันต์ ได้ทีละด่าน เมื่อลงภูเขาจากจากเสียวลิ้มยี่ได้ก็กลายเป็นจอมยุทธ

ในปัจจุบันเราเริ่มเห็นรายงานว่ามีเชื้อโควิดกลายพันธุ์หลาย ๆ ตำแหน่ง (multiple mutation) เอาชนะมาตรการต่าง ๆ ของมนุษย์ ถ้าเชื้อสายพันธุ์อังกฤษในบ้านเราซึ่งได้กลายพันธุ์มาแล้วรอบแรกทำให้ติดต่อได้ดี และกลายพันธุ์ในรอบต่อไปให้ดื้อวัคซีนด้วย เราคงยิ่งปวดหัวกว่านี้

ยุทธวิธีทางการแพทย์ในการป้องกันเชื้อจุลชีพดื้อยา คือ ถ้าติดเชื้อรุนแรงต้องใช้ยาต้านจุลชีพถล่มให้ราบคาบ ไม่ให้เหลือลูกหลานที่จะสืบต่อสายพันธุ์

โควิดสายพันธุ์อุ่ฮั่นและสายพันธุ์จากพม่าในระลอกสองระลอกแรกยังเป็นละอ่อน ไทยเรากำลังถล่มด้วยมาตรการทางกายภาพ สวมหน้ากาก ล้างมือ โซเชียลดิสแตนซิง เชื้อก็ต้องถอยทัพกลับหายไป ตอนนี้เป็นสายพันธุ์พรีเมียร์ลีก ยุทธวิธีของเราที่เคยใช้เกิดอ่อนซ้อมและไม่ค่อยจะได้ผล โคชต้องมีมาตรการวัคซีนคอยเสริม การป้องกันสองชั้น คือ ใช้วัคซีนและใช้มาตรการเดิม

สองมาตรการนี้จะมีฤทธิเสริมกัน (synergism) แบบผลคูณ คือ วัคซีนป้องกันการติดเชื้อได้เหลือหนึ่งในสาม จากนั้นมาตรการที่ว่าป้องกันให้เหลืออีก หนึ่งในห้าของหนึ่งในสาม สนธิกำลังใช้สองมาตรการซึ่งเป็นอิสระจากกันพร้อมกัน อัตราการแพร่เชื้อก็จะลดลงไป 1/3 x 1/5 = 1/15 หรือเหลือการแพร่เชื้อเพียงราว 7% ณ จุดนั้นค่า R ก็จะลดลงอย่างมาก เราก็จะควบคุมโรคได้สำเร็จอีกระลอก

แต่ถ้าเราฉีดวัคซีนกระปิดกระปอย วัคซีนมาบ้างไม่มาบ้าง หรือ ฉีดได้ช้ามาก คนยอมฉีดบ้างไม่ยอมฉีดบ้าง พวกที่ฉีดไปแล้วก็เริ่มการ์ดตก ในที่สุดเชื้อก็อาจจะกลายพันธุ์

บอกได้ยากว่าการกลายพันธุ์ในรอบต่อไปถ้าเกิดขึ้นเจ้าไวรัสจะมีอภินิหารใหม่อะไร อย่างไรเสียก็อย่าเปลี่ยนสถานะประเทศไทยจากประเทศที่ควบคุมโควิดได้ดีที่สุดเมื่อปีกลาย ไปเป็นประเทศส่งออกเชื้อโควิดกลายพันธุ์ในปีนี้เลยนะครับ