ศึกโควิดยกสอง การวิวัฒนาการร่วมระหว่างคนกับเชื้อ และ การเพิ่มการเตรียมพร้อมในทางสาธารณสุข

เมื่อสองอาทิตย์ที่แล้วผมเคยเขียนบทความลุ้นไว้แล้วจาก Regression Equation ว่าถ้าทุกอย่างลดลงด้วยอัตราคงที่ เราจะเห็นจำนวนผู้ป่วยรายใหม่น้อยลงทุกที จนเกือบจะหมดในปลายเดือนก่อนที่จะมีข่าวว่าสิงคโปร์ว่าเขาก็เดาแบบเดียวกัน ที่ช้ากว่าคาดนิดหน่อยคงจะเป็นเพราะเราไม่ได้คำนึงถึงจำนวนผู้ป่วยใหม่ที่นำเข้าจากต่างประเทศ

วันนี้ขอไม่เดา ไม่ลุ้น ขอคุยเรื่องความรู้ทั่วไปสองเรื่อง

เรื่องแรก เกี่ยวกับวิวัฒนาการของไวรัสและคนที่เอามาอธิบายการระบาดของโรค เรื่องที่สองเกี่ยวกับมาตรการทางระบาดวิทยาที่ต้องเข้มข้นขึ้น

ระบาดวิทยาเป็นเรื่องของการใช้ ตรรกะ ความรู้ทางระบาดวิทยาพัฒนามาก่อนความรู้เรื่องเชื้อโรคหลายทศวรรษ หมอสูตินรีเวชชาวฮังการี พบว่าผู้หญิงที่คลอดลูกในโรงเรียนแพทย์มีอัตราตายกว่าคนที่คลอดระหว่างทางก่อนถึงโรงพยาบาลเสียอีก และพบว่าแผลที่ติดเชื้อหลังคลอดของคนป่วยที่คลอดในโรงเรียนแพทย์มีลักษณะและกลิ่นคล้ายกับแผลติดเชื้อที่หมอติดจากการโดนมีดผ่าตัดบาดมือ เขาเชื่อว่าหมอในโรงเรียนแพทย์นั่นแหละเป็นคนเอาอะไรบางอย่าง(ตอนนั้นมนุษย์ยังไม่รู้ว่ามีเชื้อโรค) จากศพมาติดคนไข้ สุดท้ายเขาเลยทดลองให้แพทย์ในโรงพยาบาลนั้น เอาปูนคลอรีนที่ใช้สำหรับดับกลิ่นไปล้างมือหลังผ่าศพ จากนั้นอัตราตายคลอดของโรงพยาบาลก็ลดลง

อีกหลายปีต่อมานักวิทยาศาสตร์จึงสามารถเพาะเชื้อและแยกเชื้อจากบาดแผลได้ การล้างมือป้องกันความตายได้ เค้ารู้กันมาตั้งนานเกือบสองร้อยปีแล้วล่ะ

ตอนที่ซารส์เริ่มระบาดในปี 2002 วงการแพทย์ก็ไม่รู้ว่าเชื้ออะไรเป็นสาเหตุ นักระบาดวิทยาสอบสวนโรคแล้วได้ข้อสรุปว่าโรคนี้ติดต่อทางระบบหายใจ และมีมาตรการ social distancing ก่อนที่นักไวรัสจะรู้ว่าเชื้อก่อโรคคือ SARS CoV หรือที่ผมจะเรียกในนี้ว่าไวรัสซารส์ ตอนนั้นวิทยาศาสตร์ด้านพันธุกรรมระดับโมเลกุลเพิ่งจะเริ่มก้าวหน้า ใช้เวลาหลายสัปดาห์กว่าจะถอดรหัสพันธุกรรมได้ ข้อมูลจากรหัสพันธุกรรมในตอนนั้นก็ไม่รู้ว่าจะเอาไปควบคุมโรคได้อย่างไร โรคซารส์สงบไปได้จากมาตรการหลัก ๆ ทางระบาดวิทยา คือ การสอบสวนโรค หาผู้สัมผัสโรค แล้วแยกผู้ติดเชื้อออกไปจากประชากร ใช้มาตรการด้าน social distancing บ้างแต่ไม่เข้มข้นเท่ากับที่เราใช้กับโควิดในทุกวันนี้

อีกเกือบสองทศวรรษต่อมา คือ ในปี 2019 วิทยาการพันธุศาสตร์ก้าวหน้าไปกว่าเดิมมาก ภายในไม่กี่วันหลังทีพบการระบาดที่เมืองหวู่ฮั่น นักวิทยาศาสตร์จีนก็ถอดรหัสพันธุกรรมของเชื้อไวรัสโคโรน่า ซึ่งต่อมาได้ชื่อว่า SARS CoV -2 (ซึ่งผมจะเรียกง่าย ๆ ต่อไปว่าไวรัสโควิด) ได้สำเร็จ แล้วประกาศให้ทั่วโลกรู้รหัสพันธุกรรมทั้งหมด (genome) อันนี้เองทำให้เกาหลีใต้ซึ่งมีวิทยาศาสตร์อุตสาหกรรมไบโอเทคที่เข้มแข็งผลิดชุดตรวจหาเชื้อโดยวิธีที่เรียกว่า RT-PCR และแจกให้ใช้ไปทั่วประเทศ เป็นอาวุธหลักที่ใช้ในการควบคุมโรคของประเทศนั้น

Genome ของไวรัสเล็กจนเทียบไม่ได้กับ genome ของมนุษย์ ทั้งไวรัสและมนุษย์ต่างมีวิวัฒนาการตลอดเวลา ไวรัสตัวนี้มีโครงสร้างภายนอกเป็นหนามเป็นซี่ ๆ (spike) เอาไว้เกาะและเจาะเข้าเซล เมื่อเข้าไปได้แล้วจะไปควบคุมโรงงานภายในเซลให้เซลสร้างตัวมันเองออกมาจำนวนมาก จำนวนไวรัสที่มากมายนี้จะกระตุ้นให้ร่างกายตอบสนองปล่อยสารต่าง ๆ ที่กระตุ้นทำให้เกิดการอักเสบ (cytokines) อย่างท่วมท้นในส่วนลึกของปอด ทำให้การแลกเปลี่ยนออกซิเจนเกิดขึ้นไม่ได้ จนผู้ป่วยต้องเสียชีวิตเพราะหายใจไม่ออก ผู้ป่วยที่มีอาการหนักหลังรอดตายไปแล้ว ปอดที่เป็นสนามรบก็อาจจะมีผังผืดเกิดขึ้นรั้งเนื้อเยื่อของปอด ทำให้หายใจได้ยากกว่าคนธรรมดา

เวลาไวรัสอยู่ในเซล การสร้างไวรัสรุ่นใหม่จำนวนมาก ย่อมมีการผ่าเหล่า (mutate) ไปบ้าง การผ่าเหล่านี้แหละคือรากฐานของวิวัฒนาการ

ไวรัสซารส์กับไวรัสโควิดมีสายวิวัฒนาการที่แยกกันพอสมควร

เทียบคุณสมบัติทางระบาดวิทยา ไวรัสซารส์แพร่ได้ไม่เก่งเท่าไวรัสโควิด

ไวรัสซารส์ทำให้ผู้ป่วยอาการหนัก ต้องเข้าโรงพยาบาล คนไข้ไอตลอดเวลา หมอไม่รู้ว่าที่ไอออกมาเป็นไวรัส หมอก็เลยติดเชื้อ แล้วแพร่ต่อในโรงพยาบาล ไวรัสโควิดทำให้เกิดอาการที่มีความรุนแรงหลากหลาย ทั้งที่น้อยกว่าและที่เท่ากับซารส์ แต่โดยทั่วไปอาการรุนแรงน้อยกว่า อาการไข้เกิดช้ากว่า มีระยะเวลาที่ผู้ป่วยมีเชื้อแต่ยังไม่ทันมีไข้ (pre-symptomatic) นานกว่า โรคโควิดมีระยะนี้นานจึงแพร่ได้กว้างขวางกว่าโรคซารส์

จากการถอดรหัสทางพันธุกรรมของนักไวรัสวิทยาไทย เชื้อที่แพร่ระบาดในสนามมวยในกรุงเทพที่ผ่านมาเป็นสายพันธุ์เดียวกับที่ระบาดในหวู่ฮั่น แต่อยู่เมืองไทยซักพักนึงความสามารถในการระบาดและความรุนแรงของโรคดูเหมือนจะน้อยกว่าอยู่เมืองจีน สังเกตได้จากอัตราการติดเชื้อจากการสัมผัสกับผู้ป่วยในครัวเรือนของเราและอัตราตายของผู้ติดเชื้อคนไทยก็ไม่สูงมากเท่าคนจีน

พวกเราอาจจะบอกที่เป็นอย่างนั้นเพราะระบบสาธารณสุขไทยควบคุมโรคได้ดีซึ่งก็จริง แต่เพื่อนบ้านซึ่งระบบสาธารณสุขอ่อนแอกว่าเราก็ไม่ได้มีการระบาดรุนแรงมากนัก คำตอบจึงอาจจะอยู่ที่วิวัฒนาการของเชื้อด้วยเหมือนกัน

ความรุนแรงของโรคไม่ได้เกิดจากวิวัฒนาการของเชื้ออย่างเดียว คนหรือสัตว์ที่ติดเชื้อก็มีกระบวนการวิวัฒนาการด้วย

ในออสเตรเลีย เมื่อคนขาวเข้าไปตั้งถิ่นฐานก็ได้นำกระต่ายจากยุโรปไปแพร่ เพื่อใช้เป็นกีฬาล่าสัตว์ ต่อมากระต่ายที่นำเข้านี้แพร่พันธุ์ได้มาก เพราะเป็นสัตว์ต่างถิ่น ไม่มีศัตรู กระต่ายทำลายผลผลิตของประเทศไปมาก เมื่อปี ค.ศ. 1950 นักวิทยาศาสตร์ออสเตรเลียทำสงครามชีวภาพกับกระต่ายเหล่านี้โดยการปล่อยเชื้อไวรัสชื่อ myxomavirus ซึ่งปรกติจะทำให้เกิดเนื้องอกในส่วนต่าง ๆ

เชื้อ myxomavirus เข้าไปแพร่ในกระต่ายในออสเตรเลียก็เกิดวิวัฒนาการเปลี่ยนจากการทำให้เกิดเนื้องอกกลายเป็นเชื้อที่ทำให้เกิดโรคตายอย่างรวดเร็ว จำนวนกระต่ายจึงลดลงฮวบฮาบ แต่ไม่นานหลังจากนั้น จำนวนกระต่ายก็เพิ่มขึ้นอีก ทั้งนี้เพราะเชื้อที่ก่อความรุนแรงฆ่ากระต่ายได้ง่าย ๆ ไม่สามารถแพร่ไปในกระต่ายได้ดีเท่ากับเชื้อที่สุภาพเรียบร้อยหรือทำให้เกิดโรคน้อยกว่า ขณะเดียวกัน กระตายซึ่งเป็นสัตว์ที่สืบพันธุ์อยู่ตลอดเวลาก็มีการคัดเลือกพันธุ์ กระต่ายพันธุ์สายพันธุ์ที่ตายง่ายจำนวนก็ค่อย ๆ น้อยลง เจ้าพวกสายพันธุ์ที่ทนต่อไวรัสได้ก็เพิ่มจำนวนมาแทน ทั้งหมดนี้เรียกว่า “วิวัฒนาการร่วม” หรือ co-evolution การทดลองทำซ้ำที่ฝรั่งเศสอีก 30 ปีต่อมาก็ได้ข้อสรุปแบบเดียวกัน

เราอาจจะคิดว่ามนุษย์สืบพันธุ์ช้ากว่ากระต่าย วิวัฒนาการย่อมช้ากว่า ซึ่งก็อาจจะจริงอยู่บ้าง แต่ก็มีหลักฐานว่าการบริการสาธารณสุขทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในการคัดเลือกพันธุกรรมของมนุษย์

ก่อนที่การแพทย์จะเจริญ สัดส่วนของผู้หญิงที่มีช่องเชิงกรานใหญ่จะมีอยุ่ระดับมากกว่าในปัจจุบัน เพราะกลุ่มผู้หญิงที่ช่องเชิงกรานแคบจะตายไปในระหว่างการคลอดมากกว่ากลุ่มที่ช่องเชิงกรานกว้าง

เมื่อการแพทย์เจริญขึ้น การผ่าคลอดแพร่หลาย ไม่ว่าเชิงกรานกว้างหรือแคบ หมอสูติและคนไข้รอเจ็บท้องคลอดไม่ไหวก็จับผ่ากันยกใหญ่ สายพันธุ์มนุษย์ที่เชิงกรานแคบจึงไม่ได้ตายมากเหมือนเดิม ประชากรสตรีที่มีช่องเชิงกรานแคบก็เลยมีสัดส่วนที่มากขึ้น

สมัยก่อนหมอสูติที่ไม่ชอบผ่าคลอดก็จะไม่ค่อยจำเป็นต้องผ่าเพราะผู้หญิงส่วนใหญ่พอที่จะคลอดทางข้างล่างได้ สมัยนี้หมอสูติแบบนี้ก็จำเป็นต้องผ่าคลอดมากขึ้นเพราะคนช่องเชิงกรานเล็กมีมาก คลอดตามธรรมชาติได้น้อยลง

กลับมาเรื่องโควิด เมื่อกี้บอกว่าสงสัยไวรัสแถวไทยและ CLMV จะกลายพันธุ์สงบเสงี่ยม จากวิวัฒนาการฝ่ายไวรัส

แล้ววิวัฒนาการของคนล่ะครับ ผมว่าต้องไปดูที่อเมริกาและอังกฤษโน่น ดูเหมือนเขาไม่ค่อยเน้นการควบคุมโรคกันจนตายกันเป็นว่าเล่น อังกฤษเป็นต้นตำรับสร้างภูมิคุ้มกันหมู่ (herd immunity) ซึ่งผมว่าแท้ที่จริงแล้วอาจจะเป็นการคัดเลือกสายพันธุ์ของคนยุโรปและอเมริกาโดยธรรมชาติ พวกทนโรคไม่ได้ก็ตายไป ในที่สุดคนรุ่นใหม่ที่โตในยุโรปและอเมริกาจะทนต่อการติดเชื้อโควิดมากกว่าพวกเราทางนี้

เรื่องที่คุยมานี้ก็เอาไปคิดดูนะครับ ธรรมชาติก็เป็นอย่างนี้แหละ ถ้ายังไม่เบื่อมาคุยเรื่องที่สอง การควบคุมโรคในยกสองสักนิดก่อนจากกันวันนี้

ในยกสองนี่ เราจะเหมาเอาว่าไวรัสจะวิวัฒนาการจนไม่ทำร้ายเราแล้วเหมือนอย่างที่ผมคุยมาไม่ได้ เพราะไวรัสอาจจะไม่ได้วิวัฒนาการอย่างที่ว่า และคนไทยเราก็ไม่อยากจะถูกคัดเลือกสายพันธุ์ให้มีเฉพาะพันธุ์ต้านโควิดเท่านั้น ดังนั้นเราต้องคิดแบบเตรียมพร้อมมากขึ้น

ตั้งแต่พฤษภาเป็นต้นไป social distancing ของเราน้อยลงแน่นอน ถึงแม้จะสั่งให้ทุกคนสวมหน้ากากอนามัย ล้างมือบ่อย ๆ โอกาสที่เชื้อจะกลับมาก็ยังจะสูงขึ้น วัคซีนก็ยังไม่มี เราจะเอาอะไรไปป้องกันประชาชนไม่ให้ติดโควิดดี

ก็กระบวนการทางระบาดวิทยาสอบสวนโรคไงล่ะครับ

เราไม่ได้มีการสอบสวนโรคที่สุดแล้วหรอกหรือ ยังครับ เราอาจจะรอดมาเพราะมี social distancing ช่วย

ผมเห็นจุดอ่อนระบบสอบสวนโรคที่ต้องเร่งปรับปรุงหลายอย่างในช่วงนี้ เพื่อรับมือกับโควิดที่จะกลับมาในเดือนหน้า

ประการแรก เราเป็นประเทศที่มีระบบไอทีที่ดี แต่เราไม่ใช้อย่างเต็มที่ เมื่อเทียบกับประเทศอื่น เช่น จีน เกาหลี สิงคโปร์ เราไม่ได้พยายามนำข้อมูลมหาศาลที่ได้จากระบบไอที เช่น ระบบโทรศัพท์มือถือ ข้อมูลในโซเซียลมีเดีย การทำธุรกรรมการเงินและอื่น ๆ มาใช้ในการควบคุมโรค อาศัยแต่กำลังคนของระบบสาธารณสุขซึ่งอาจจะไม่พอเมื่อการ์ดเราตก

ประการที่สอง เราไม่ได้ประเมินผลขั้นตอนในการสอบสวนโรคว่ารวดเร็วหรือล่าช้าเพียงไร ความล่าช้า (delay) อาจจะเกิดจากผู้ติดเชื้อที่มีอาการมาพบแพทย์ช้า (patient’s delay) หรือเกิดความช้าในระบบ (system’s delay) เช่น แพทย์สงสัยช้า (อันนี้อันตรายที่สุด) การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการได้ผลกลับ (turn-around time) ช้า และการติดตามผู้สัมผัสสอบสวนโรคในภาคสนาม ตลอดจนระบบรายงานก็อาจจะล่าช้า เราไม่มีระบบกำกับติดตาม (monitor) ดัชนีการปฏิบัติการเหล่านี้เลยเพราะจนถึงปัจจุบัน เพราะระบบทั้งหมดยังเป็นกึง manual อยู่

ประการที่สาม คือ ระบบแยกผู้สัมผัสโรคและผู้ติดเชื้อที่อาการไม่มาก ที่ผ่านมาเราบอกให้เก็บตัวที่บ้านเป็นส่วนใหญ่ และก็มีหลักฐานแล้วในข้อมูลของเราเองว่าคนเหล่านี้สามารถแพร่เชื้อได้ ในช่วงการ์ดตก ถ้าทำได้ ในขณะที่ยังมีผู้ติดเชื้อไม่มาก ควรใช้ state quarantine เยี่ยงเดียวกับที่ใช้กับผู้กลับจากต่างประเทศไปเลย การเตรียมตัวทางด้านนี้ต้องอาศัยฝ่ายปกครอง แต่ฝ่ายสาธารณสุขต้องออกคำแนะนำ และตรวจสอบคุณภาพของ state quarantine ไปด้วย เพื่อเป็นหลักประกันว่าผู้ที่ต้องสงสัยว่าจะมีเชื้อจะมีโอกาสแพร่เชื้อได้น้อยที่สุด

เหลือเวลาทองกินบุญเก่าจากการปิดเมืองอีกนิดเดียว คือ ราว 1-2 สัปดาห์เท่านั้นครับที่ผู้ติดเชื้อรายใหม่ ๆ ก็จะเริ่มปรากฏตัวมากขึ้นแต่ยังไม่มากเกินไป

การรักษาความมั่นคงทางสาธารณสุขควรเป็นงานหลักของสาธารณสุขในช่วงเตรียมการเปิดเมือง เรื่องอื่น ๆ ยังพอจะปล่อยให้คนอื่นเขาทำไปได้ แต่การควบคุมโรคทางระบาดวิทยา ไม่มีใครทำได้นอกจากพวกสาธารณสุขเท่านั้นครับ