ปรัชญา-คำ-‘นึง | พิพัฒน์ สุยะ
จรรยาแพทย์
: เมตตากรุณา ความสามารถและอัตตาณัติ
เมื่อไม่กี่สัปดาห์ที่ผ่านมา ข่าวที่เป็นที่โจษจันของสังคมไทยก็คือ กรณีครูสาวท่านหนึ่งได้โพสต์คลิปเรียกร้องความเป็นธรรมให้แก่สามี ซึ่งเสียชีวิตภายหลังเข้ารับการรักษาตัวที่โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่งในจังหวัดราชบุรี ดังรายละเอียดที่ทุกคนคงทราบกันดีอยู่แล้ว ว่าผู้ป่วยมีอาการเจ็บหน้าอกจึงต้องการให้ตรวจคลื่นหัวใจ แต่แพทย์ที่รักษาปฏิเสธแถมวินิจฉัยว่าเป็นโรคแพนิกและไล่ให้กลับบ้าน จนกระทั่งผู้ป่วยเกิดอาการช็อกและเสียชีวิตในช่วงเย็น
แม้ว่าภายหลังจะมีคำสั่งจากโรงพยาบาลสั่งพักงานแพทย์ที่รักษาผู้ป่วยรายนี้ทันที และต่อมามีมติให้ออกจากงาน แม้ว่าแพทยสภาจะรับเรื่องดังกล่าวเข้าสู่กระบวนการตรวจสอบจริยธรรมทางการแพทย์แล้วก็ตาม คำถามจากสังคมก็ยังไม่คงจางหายไปได้ง่ายๆ เพราะนี่คงไม่ใช่ครั้งแรกและคงไม่ใช่ครั้งสุดท้ายอย่างแน่นอนที่คำถามจะเกิดขึ้นในการรักษาของแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ทุกระดับ
ในคู่มือจริยศาสตร์การแพทย์ (Medical Ethics Manual) ของสมาคมการแพทย์โลก (World Medical Association) ฉบับพิมพ์ครั้งที่สาม ในปี พ.ศ.2558 ให้ความเห็นไว้อย่างน่าสนใจว่า ตลอดประวัติศาสตร์มนุษยชาติ แพทย์ได้รับสถานะที่พิเศษมาโดยตลอด เพราะมนุษย์ยอมมอบสิ่งที่เปราะบางที่สุดของชีวิตไว้ในมือของแพทย์ นั่นคือ ร่างกาย สุขภาพ และบางครั้งถึงขั้นมอบชีวิตทั้งชีวิตของเขาไว้กับหมอเลยด้วยซ้ำ
ความสัมพันธ์เช่นนี้ไม่ใช่เพียงความสัมพันธ์ระหว่างผู้ให้บริการกับลูกค้า หากเป็นความสัมพันธ์ที่ตั้งอยู่บน “ความไว้วางใจ” (trust) อย่างลึกซึ้ง
ในประวัติศาสตร์ที่มีการบันทึกไว้ และแทบทุกภูมิภาคของโลก การเป็นแพทย์ล้วนมีความหมายพิเศษ
ผู้คนมาหาหมอเพื่อขอความช่วยเหลือในยามที่ทุกข์ทรมานที่สุด ไม่ว่าจะเพื่อบรรเทาความเจ็บปวดหรือฟื้นฟูสุขภาพ พวกเขายอมให้แพทย์ตรวจ สัมผัส และจัดการกับทุกส่วนของร่างกาย แม้แต่ส่วนที่เป็นความลับที่สุด
ทั้งหมดนี้เกิดขึ้นเพราะพวกเขาไว้วางใจว่าแพทย์จะกระทำเพื่อประโยชน์สูงสุดของตน
เราจะเห็นได้ว่าในคู่มือเล่มนี้ไม่ได้อธิบายฐานของจริยธรรมทางการแพทย์ หรือที่เราเรียกว่า “จรรยาแพทย์” ด้วยกฎหมายหรือสัญญาทางสังคม หากแต่อธิบายผ่านแนวคิดเรื่องการไว้วางใจ ซึ่งถือเป็นแนวคิดสำคัญในจริยธรรมวิชาชีพร่วมสมัย
ความไว้วางใจดังกล่าวทำให้แพทย์ได้รับสิทธิพิเศษจำนวนมากที่บุคคลทั่วไปไม่มี เช่น การเข้าถึงข้อมูลส่วนตัว การตรวจร่างกาย หรือการตัดสินใจเกี่ยวกับชีวิตของผู้อื่น สิทธิพิเศษเหล่านี้ย่อมมาพร้อมกับความรับผิดชอบทางศีลธรรมที่สูงกว่าวิชาชีพทั่วไป
อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบันเป็นที่ยอมรับกันอย่างกว้างขวางว่าบทบาทของแพทย์กำลังเปลี่ยนแปลงอย่างมากในโลกสมัยใหม่
อำนาจที่แพทย์เคยมีแต่เดิมกำลังถูกจำกัดจากหลายปัจจัย
ไม่ว่าจะเป็นระบบราชการด้านสาธารณสุข ผู้บริหารโรงพยาบาล
ความรู้ทางการแพทย์ที่ประชาชนสามารถเข้าถึงได้จากอินเตอร์เน็ตหรือแม้แต่ปัญญาประดิษฐ์
ตลอดจนการขยายบทบาทของบุคลากรสุขภาพสาขาอื่น เช่น พยาบาล นักเทคนิคการแพทย์ และผู้ช่วยแพทย์
คู่มือฉบับดังกล่าวเขียนไว้อย่างน่าสนใจว่า ในปัจจุบันแพทย์จำนวนมากรู้สึกว่าตนเองไม่ได้รับความเคารพนับถือเหมือนในอดีตอีกต่อไป
ในอดีตแพทย์อาจตัดสินใจแทนผู้ป่วยได้เกือบทั้งหมด (medical paternalism)
แต่ปัจจุบันผู้ป่วยมีข้อมูลมากขึ้น มีสิทธิ์มากขึ้น และมีอำนาจต่อรองมากขึ้น ส่งผลให้จริยธรรมทางการแพทย์ต้องปรับเปลี่ยนจากการเน้น “อำนาจของแพทย์” ไปสู่การเน้น “ความร่วมมือระหว่างแพทย์กับผู้ป่วย”
แม้สถานะของแพทย์จะเปลี่ยนแปลง แต่เราหลายคนก็ยังพร้อมจะยืนยันว่า วิชาชีพแพทย์ยังคงเป็นวิชาชีพที่ได้รับคุณค่าอย่างสูงจากสังคม เพราะผู้คนยังคงต้องการผู้ที่สามารถรักษาความเจ็บปวดทางกายและความทุกข์ทนทางใจได้
ความคาดหวังดังกล่าวทำให้แพทย์จำเป็นต้องดำรงไว้ซึ่ง “คุณค่าหลัก” (core values) ของวิชาชีพ นั่นก็คือ ความเมตตากรุณา (compassion) ความสามารถ (competence) และการเคารพอัตตาณัติหรือความเป็นอิสระในการตัดสินใจ (autonomy)
คุณค่าหลักประการแรกคือ ความเมตตากรุณา ซึ่งในที่นี้ไม่ได้ต้องการให้หมายถึงความสงสาร (pity) หากแต่ต้องการหมายถึงความสามารถในการเข้าใจความทุกข์ของผู้ป่วย และมีความปรารถนาที่จะช่วยเหลือให้พ้นจากความทุกข์นั้น
คู่มือฉบับนี้ให้คำจำกัดความไว้ว่า “ความเมตตากรุณาหมายถึงการเข้าใจและใส่ใจต่อความทุกข์ของผู้อื่น เป็นองค์ประกอบที่จำเป็นอย่างยิ่งของการประกอบวิชาชีพแพทย์”
นิยามนี้มีนัยสำคัญ เพราะผู้เขียนไม่ได้ให้ความสำคัญกับ “ความรู้สึก” เพียงอย่างเดียว แต่รวมถึง “ความเข้าใจ” (understanding) ด้วย
กล่าวคือ แพทย์มิใช่เพียงรู้สึกเห็นใจผู้ป่วย แต่ต้องเข้าใจว่าผู้ป่วยกำลังประสบอะไร และใช้ความเข้าใจนั้นในการรักษา
นอกจากนี้ ผู้ป่วยมักตอบสนองต่อการรักษาได้ดีกว่า หากรู้สึกว่าแพทย์กำลังรักษา “ตัวเขา” ไม่ใช่เพียง “โรคของเขา”
ซึ่งสะท้อนแนวคิดการแพทย์ที่มีผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง (patient-centered medicine) อย่างชัดเจน
คุณค่าหลักประการที่สองคือ ความสามารถ
ความเมตตากรุณาเพียงอย่างเดียวคงไม่เพียงพอ เพราะหากแพทย์ไม่มีความรู้หรือทักษะที่เพียงพอ ความหวังดีอาจก่ออันตรายแก่ผู้ป่วยได้
ดังนั้น ความสามารถจึงเป็นข้อกำหนดทางจริยธรรม ไม่ใช่เพียงข้อกำหนดทางวิชาการ
ในคู่มือจริยศาสตร์การแพทย์ฉบับนี้กล่าวว่า “สังคมทั้งคาดหวังและกำหนดให้แพทย์ต้องมีความสามารถในระดับสูงยิ่ง” ประโยคนี้มีนัยเชิงจริยศาสตร์ที่น่าสนใจ เพราะแสดงให้เห็นว่าการรักษาความสามารถของตนเอง (maintaining competence) ไม่ใช่เรื่องของการพัฒนาวิชาชีพเท่านั้น หากเป็น “พันธะหน้าที่ทางศีลธรรม” (moral obligation) ด้วย
แพทย์จึงต้องพัฒนาทั้งความรู้ทางวิทยาศาสตร์และความรู้ทางจริยธรรม เนื่องจากความก้าวหน้าทางการแพทย์ทำให้เกิดปัญหาทางศีลธรรมใหม่ๆ อยู่เสมอ
คุณค่าประการสุดท้ายคือ อัตตาณัติหรือความเป็นอิสระในการตัดสินใจทั้งของแพทย์และผู้ป่วย ซึ่งเป็นคุณค่าที่เปลี่ยนแปลงมากที่สุดในประวัติศาสตร์การแพทย์
เดิมอัตตาณัติหมายถึงความเป็นอิสระของแพทย์ในการตัดสินใจรักษา
แต่ปัจจุบันความหมายดังกล่าวขยายไปสู่ “สิทธิ์ของผู้ป่วยในการกำหนดชีวิตของตนเอง”
กล่าวคือ เดิมแพทย์มีเสรีภาพอย่างสูงในการตัดสินใจรักษา และวิชาชีพแพทย์ก็มีอิสระในการกำหนดมาตรฐานของตนเอง แต่ปัจจุบันอำนาจดังกล่าวถูกจำกัดโดยรัฐบาล องค์กรกำกับดูแล และระบบบริการสุขภาพ
ขณะเดียวกัน วงการแพทย์ทั่วโลกก็ยอมรับมากขึ้นว่า ผู้ป่วยควรเป็นผู้ตัดสินใจขั้นสุดท้ายในเรื่องที่กระทบต่อชีวิตและร่างกายของตนเอง
ประเด็นนี้สะท้อนการเปลี่ยนผ่านครั้งสำคัญจากการที่แพทย์ตัดสินใจแทนผู้ป่วยแทบทุกอย่าง (medical paternalism) ไปสู่การเคารพอัตตาณัติของผู้ป่วย (respect for patient autonomy) ซึ่งถือเป็นการปฏิวัติแนวคิดจริยธรรมทางการแพทย์ในคริสต์ศตวรรษที่ 20 และเป็นพื้นฐานของหลักการความยินยอมที่ได้รับการบอกกล่าว (informed consent)
อันเป็นหลักปฏิบัติที่ยึดถือกันในทางจริยธรรมทางการแพทย์ของโลกร่วมสมัย
คู่มือจริยศาสตร์ทางการแพทย์ฉบับนี้ยังชี้ให้เห็นถึงลักษณะพิเศษอีกประการหนึ่งของจริยธรรมทางการแพทย์ นั่นคือ การเป็นจริยธรรมที่ประกาศต่อสาธารณะผ่านคำปฏิญาณ (oath) และประมวลจริยธรรม (code of ethics)
ผู้ประกอบวิชาชีพแพทย์มิได้เพียงแต่มีความเชื่อส่วนตัวว่าควรทำความดี แต่ได้ให้คำมั่นต่อสังคมว่าจะยึดถือหลักการบางประการร่วมกัน เช่น การคำนึงถึงประโยชน์ของผู้ป่วยเป็นอันดับแรก การไม่เลือกปฏิบัติ การรักษาความลับของผู้ป่วย และการให้การรักษาฉุกเฉินแก่ผู้ที่ต้องการความช่วยเหลือ
จริยธรรมทางการแพทย์จึงมิได้เกิดจากกฎเกณฑ์ที่กำหนดขึ้นโดยพลการ หากเกิดจากธรรมชาติของวิชาชีพแพทย์เอง
กล่าวคือ เมื่อสังคมมอบความไว้วางใจอย่างสูงให้แก่แพทย์ แพทย์จึงมีหน้าที่ต้องตอบแทนความไว้วางใจนั้นด้วยคุณค่าหลักสามประการ ได้แก่ ความเมตตากรุณา (compassion) ความสามารถ (competence) และการเคารพความเป็นอิสระในการตัดสินใจ (autonomy)
คุณค่าเหล่านี้ไม่เพียงเป็นอุดมคติของวิชาชีพ หากยังเป็นหลักการพื้นฐานที่รองรับการวินิจฉัยปัญหาจริยธรรมทั้งหมดที่จะเกิดขึ้นในอนาคตอีกด้วย
เราจะเห็นได้ว่า ปัญหาที่แพทย์ต้องเผชิญในชีวิตจริงนั้น มิใช่มีเพียงปัญหาทางวิทยาศาสตร์หรือเทคนิคการรักษา
หากยังเต็มไปด้วยปัญหาทางศีลธรรม (moral problems) ที่ไม่มีคำตอบสำเร็จรูป และไม่สามารถตัดสินได้ด้วยความรู้ทางการแพทย์เพียงอย่างเดียว
ดังจะเห็นได้จากกรณีข่าวที่เรากล่าวถึงข้างต้น หากแพทย์ที่รักษาผู้ป่วยคนดังกล่าวยึดถือคุณค่าหลักสามประการ คือ เมตตากรุณา คือเข้าใจความเจ็บปวดและใส่ใจความทุกข์ทนของผู้ป่วยก็คงมีความพยายามพูดคุยทำความเข้าใจอาการเจ็บป่วยของคนไข้ได้มากขึ้น
ต่อมา ความสามารถ หากแพทย์คนดังกล่าววินิจฉัยโรคจากข้อมูลที่มีรอบด้าน ซึ่งจะได้มาจากการตรวจองค์ประกอบต่างๆ ที่สำคัญและเกี่ยวข้องให้มากที่สุด ก็คงไม่ละเลยอาการสำคัญของผู้ป่วยอย่างที่เกิดขึ้น
สุดท้าย อัตตาณัติ หากแพทย์เคารพในความเป็นอิสระของผู้ป่วยในการกำหนดตัวเอง เพราะผู้ป่วยหรือญาติที่ชิดใกล้ย่อมรู้จักร่างกายหรืออาการป่วยไข้ของตนได้ดีที่สุด
ปัญหาเรื่องจริยธรรมทางการแพทย์คงไม่เกิดขึ้นซ้ำแล้วซ้ำเล่าในสังคมไทยอย่างที่เคยเป็นมา
