ฉากทัศน์ทางระบาดวิทยาของโรคโควิด

โรคโควิดปรากฏตัวในพิภพมนุษย์เกือบ 6 เดือนแล้ว สร้างความปั่นป่วยวุ่นวายไปหมด โควิดจะอยู่ไปนานเท่าไรและลงท้ายจะเป็นอย่างไร ขึ้นกับปัจจัยหลายอย่าง ทางระบาดวิทยา และ วิวัฒนาการของโรค ซึ่งก็คือการกลายพันธุ์และคัดเลือกพันธุ์ของเชื้อที่ทำให้เกิดโรค กับ”วิวัฒนาการ”ร่วมของมนุษย์ บางท่านสงสัยว่าพันธุกรรมของมนุษย์มีวิวัฒนาการได้เร็วขนาดนี้เชียวหรือ ไม่ใช่วิวัฒนาการเชิงพันธุกรรมครับ แต่เป็นวิวัฒนาการทางสังคมและพฤติกรรมตลอดจนความรู้ทางวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยี ซึ่งถ้ารวมสิ่งเหล่านี้เข้าไป มนุษย์จะเป็นสิ่งมีชีวิตที่มีวิวัฒนาการได้เร็วที่สุดและไม่มีวันหยุดยั้ง

ผมจะไม่สามารถพยากรณ์ว่าโควิดจะอยู่กับเรานานเท่าไร แต่จะดูวิวัฒนาการของโรคระบาดอื่น ๆ มาสร้างหลาย ๆ ฉากทัศน์ (scenarios) ให้ท่านได้พิจารณา การเข้าใจว่าเหตุการณ์จะผันแปรไปได้หลายแบบจะช่วยให้เราเตรียมใจเตรียมกายไห้ได้ดี

ฉากทัศน์ที่หนึ่ง ผ่านมาแล้วก็ผ่านไป

ราวปี พ.ศ 2517 เมื่อผมจบแพทย์ไปทำงานในภาคอีสานใหม่ ๆ มีโรคใหม่ ๆ หลายโรค ที่ไม่เคยเรียนในโรงเรียนแพทย์ ส่วนใหญ่น่าจะเป็นโรคติดเชื้อ เช่น โรคไส้เน่าเป็นท่อน ๆ (segmental necrotizing enteritis) ในเด็กอายุราว 5-6 ขวบ เด็กท่าทางแข็งแรงดี ปวดท้องท้องอืด ถ้าผ่าตัดเข้าไปจะพบว่าลำไส้เน่าเป็นส่วน ๆ นักระบาดวิทยาฝรั่งสนใจจะทำโครงการวิจัย แต่ไม่ทันไรโรคนี้ก็หายไปเฉย ๆ อีกโรคนึง คือ Rye’s syndrome เด็กอายุรุ่นราวคราวเดียวกันมาด้วยการหอบและหมดสติและเสียชีวิต ถ้าตรวจศพจะพบว่ามีการเปลี่ยนแปลงในตับและสมอง ทีแรกฝรั่งเขาบอกว่าอาจจะเกิดจากพิษของเชื้อราชื่อ aflatoxin ซึ่งมีมากในถั่วลิสง ต่อมากเขาอธิบายว่าเกิดจากปฏิกริยาของไวรัสที่คล้ายอีสุกอีใส ทำปฎิกริยากับแอสไพรินที่อยู่ในยาแก้ไข ก็มีนักระบาดวิทยาฝรั่งอีกเหมือนกันพยายามจะวิจัยเรื่องนี้ให้แจ่มชัด แต่เริ่มวิจัยได้ไม่เท่าไหร่โรคนี้ก็หายไปโดยทางสาธารณสุขไม่ได้ไปทำอะไร

นอกจากโรคติดเชื้อ ยังมีโรคไม่ติดเชื้อแต่ระบาดได้น่าดูอยู่โรคหนึ่งในฤดูหนาวปีใกล้ ๆ กัน ชาวบ้านเรียกว่าโรคจู๋ โรคนี้พบในภาคอีสานมากเป้นพิเศษ ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะเป็นผู้ชายหนุ่ม มีประวัติว่าไปทำอะไรมาบางอย่างจู่ ๆ ก็ตกใจที่อวัยวะเพศก็หดตัวเหมือนจะหายไป ข่าวนี้แพร่กระจายไปทั่ว มีคนเล่ากันว่าหมู่บ้านโน้นหมู่บ้านนี้มีโรคจู๋ จิตแพทย์ที่เป็นนักระบาดวิทยาบอกว่าเป็นโรคอุปาทาน พอหมดฤดูหนาวโรคนี้ก็หายไปและไม่เคยได้ยินว่ากลับมาอีกเลย

พอโรคใหม่มา คำอธิบายใหม่ ๆ ก็มา แต่ยังอธิบายไม่ได้โรคก็หายไปแล้ว ไม่สามารถตรวจสอบได้ว่าที่ว่ามาน่ะจริงหรือเปล่า

โรคติดเชื้อใหญ่ ๆ ที่ผ่านมาแล้วผ่านไป ก็ได้แก่โรคซารส์ (SARS) ซึ่งเกิดจากไวรัสโคโรน่าคล้าย ๆ กัน แต่ไม่ได้เกี่ยวข้องกันมากในทางวิวัฒนาการ โรคนี้ระบาดปลายปี 2002 ได้ไม่ถึงปี ยังไม่ทันได้พัฒนาวัคซีน (คงพัฒนาไม่สำเร็จน่ะแหละ) ซารส์ก็หายไปจากโลก เข้าใจว่าเกิดจากประสิทธิภาพของ social distancing ในสมัยนั้น ซึ่งความเข้มงวดน้อยกว่าปัจจุบันมาก

ฉากทัศน์ที่สอง คือ มนุษย์ปิดล้อมไวรัสด้วยวัคซีนได้สำเร็จ

ตัวอย่างของโรคแบบนี้ คือ ไข้ทรพิษ หรือ ฝีดาษ ผมขออนุญาตออกนอกเรื่องไปสู่ในวรรณคดีสองเรื่องสมัยต้นกรุงรัตนโกสินทร์ที่เกี่ยวกับฝีดาษเพื่อสะท้อนให้เห็นมิติทางจิตวิทยาและมิติทางสังคมของโรคติดต่อร้ายแรงโรคนี้

เรื่องแรก คือ ราชาธิราช มีทหารมอญที่เป็น spy messenger ชื่อ อายมนทะยา ฝ่าวงล้อมทหารพม่าที่ปิดล้อมเข้าไปกรุงหงสาวดี ขาเข้าผ่านการทดสอบของพม่าโดยตัดหัวทหารมอญด้วยกันที่บาดเจ็บหนักแล้วส่งพม่าวันละหัว เมื่อพม่าตายใจก็ออกรบแนวหน้า แปลงเพศ(ถอดเครื่องแบบทหารพม่าครับ ไม่ใช่ผ่าตัด)กลับเป็นมอญ เข้ากรุงหงสาวดีส่งสารความลับได้สำเร็จ หลังจากนั้นก็เยาะเย้ยทหารพม่า จนแม่ทัพพม่าสั่งล้อมเมืองให้แน่นหนายิ่งขึ้น “นกบินผ่านกำแพงออกมาก็อย่าไว้ใจ ให้เอาเกาทัณฑ์ยิงตกให้หมด” แต่สมิงอายมนทะยาก็ฝ่าวงล้อมพม่าออกไปจนได้ โดยเอาหยวกทำแพ ซ่อนดาบไว้ในมือแล้วห่อตัวเองด้วยเฝือกทาด้วยน้ำผึ้งให้แมลงวันตอม เอาเสื่อปูผ้าขาวลาดลง ให้เอาปลาเน่ามาใส่ลงเบื้องซ้ายเบื้องขวาลอยไปตามน้ำโดยมีผู้หญิงโกนหัวเดินมาส่งหน้าเมืองตามคร่ำครวญว่าสามีตายลงหน้าศึกจากไข้ทรพิษมา จะหาที่ฝังก็ไม่ได้ ทหารพม่าเห็นแพลอยน้ำเหม็นเน่าและแมลงวันตอม ก็กลัวไข้ทรพิษรีบค้ำถ่อให้ศพห่างเรือของตน จนพ้นคุ้งน้ำ สมิงอายมนทะยาก็เอาดาบตัดเฝือกวาดแพเข้าตลิ่ง สรุปแล้ว เขาสอนศัตรูเรื่อง false negative test ถึงสองรอบ โดยรอบที่สองเขารอดออกมาได้เพราะรู้ธรรมชาติของมนุษย์ที่เกลียดและกลัวโรคระบาด

มีเพื่อนเล่าว่าคนไทยที่อยู่เมกาและยุโรปก่อนโควิดระบาด ถ้ารอตรวจตามคิวกว่าจะนัดได้ต้องเป็นสัปดาห์ วิธีการลัดคิวซึ่งไม่รู้ว่าทำกันบ่อยหรือเปล่า คือ ตอนโทรศัพท์นัด บอกเค้าไปเลยว่าสงสัยว่ามาจากประเทศกำลังพัฒนา สงสัยว่าวัณโรคจะกำเริบ เท่านี้ก็จะได้ตรวจโดยลัดคิวเหมือน อายมนทะยาฝ่าวงล้อมพม่านั่นแหละครับ คนไทยคนไหนจะลองใช้วิธีนี้ก็ลองดูแล้วมาเล่าสู่กันฟังนะครับ โดยเฉพาะในเมกา ถ้าคุณหมอตรวจหาวัณโรคทั้งตัวคุณจะหมดค่าตรวจเพิ่มเติมไปจากประกันสุขภาพที่ซื้อไว้แล้วอีกกี่ร้อยดอลล่าร์

อีกเรื่องที่แสดงให้เห็น stigmatization จากไข้ทรพิษ คือ เรื่อง อิเหนา
ตัวละครชื่อ จรการอดตายจากฝีดาษ ถูกเยาะเย้ยถากถางจาก อิเหนา พระเอกรูปงาม ซึ่งเกี้ยวนางบุษบาโดยกล่าวถึงจรกาว่า

“ยามยิ้มเหมือนหลอก หยอกเหมือนขู่
ไม่เคียงคู่พักตร์สมัครสมาน
ดังกากาจชาติช้าสาธารณ์
มาประมาณหมายหงส์พงศ์พระยา
แม้นแผ่นดินสิ้นชายที่พึงเชย
อย่ามีคู่เลยจะดีกว่า…………..”

โถ จรกาก็มนุษย์นะครับ ไม่ได้ทำผิดอะไร ทำไมอิเหนาต้องมาตราบาปผู้รอดตายจากไข้ทรพิษกันอย่างนี้

โรคภัยไข้เจ็บก็เป็นอย่างนี้แหละครับ นอกจากทำให้ร่างกายเจ็บป่วยแล้ว ยังสร้างบาดแผลทางจิตใจจากการซ้ำเติมของมนุษย์

เอาเป็นว่าเดี๋ยวนี้เราไม่มีไข้ทรพิษแล้ว เพราะเราพัฒนาการปลูกฝีสร้าง herd immunity ปิดล้อมไข้ทรพิษได้สำเร็จ แต่กว่าจะสำเร็จได้ต้องใช้เวลานาน

สมมติว่าในที่สุดเรามีวัคซีน ป้องกันโรคโควิด ระหว่างปฏิบัติการกวาดล้างโควิดด้วยวัคซีน เรายังจะมีปัญหาว่าวัคซีนกระจายไม่ทั่วถึง คนบางกลุ่มไม่ยอมฉีดทำให้ระดับของ herd immunity สูงไม่พอ ดูอย่างโรคหัดสิครับ มีวัคซีนที่ได้ผลผลิตมากว่าห้าสิบปีแล้ว แต่โรคก็ยังระบาดอยู่ พวกเราอาจจะไม่ทราบว่าเมื่อสองปีที่แล้วพื้นที่ซึ่งปัจจุบันเป็นที่ที่เราพยายามกวาดล้างโควิดในสามจังหวัดชายแดนใต้ เป็นเขตระบาดหนักของโรคหัดและคอตีบ มีเด็กตายหลายสิบคน จากการที่ผู้ปกครองไม่ยอมเอาเด็กไปฉีดวัคซีน ประเทศที่เจริญแล้วอย่างเมกาและผู้ดีก็ยังมีปัญหาเรื่องหัดคล้ายกัน เพราะมีช่าวลือ(ซึ่งไม่เป็นจริง)ว่าฉีดวัคซีนแล้วทำให้เพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะออติสซึ่ม หรือ ที่คนไทยเราเรียกว่าออติสติก

องค์การอนามัยโลกเคยฝันหวานว่าชาวโลกจะฉีดวัคซีนจนครบแล้วทำให้โรคหัดสูญพันธุ์ไปเหมือนไข้ทรพิษ ตอนนี้ได้แต่ฝันหวานครับ

ฉากทัศน์ที่สาม มนุษย์พัฒนาวัคซีนไม่สำเร็จ โควิดอยู่กลับเราไปเรื่อย อันนี้แย่ที่สุด

มีโรคร้ายแรงอยู่หลายโรคที่มนุษย์รู้จักมานานแล้วแต่ก็ยังพัฒนาวัคซีนป้องกันไม่สำเร็จ เช่น ไข้เลือดออก ที่มีวัคซีนแล้ว เริ่มใช้ไปได้ไม่กี่เดือนในบางประเทศ เช่น เม็กซิโก ฟิลิปปินส์ เมืองไทยก็มีโรงพยาบาลเอกชนเริ่มนำวัคซีนนี้เข้ามาใช้ แต่ก็ต้องรีบถอยกลับมาตั้งหลัก เพราะเด็กที่ฉีดวัคซีนแล้วถ้าป่วยจะมีอาการไข้เลือดออกรุนแรงขึ้น โรคเอดส์เป็นอีกโรคนึงที่มีรัฐบาลและบริษัทยักษ์ใหญ่ทุ่มทุน แต่ทุกคนก็คว้าน้ำเหลว โรคซารส์ก็ไม่มีวัคซีน โชคดีที่มันหายไปเอง (อาจจะเกิดจาก social distancing ในตอนนั้น)

การทดลองวัคซีนจะให้ดีต้องทดสอบช่วงมีโรคระบาด โดยพิสูจน์ว่าชุมชนที่ได้วัคซีนมีอัตราการระบาดของเชื้อน้อยกว่าชุมชน(หรือกลุ่มควบคุม) ที่ไม่ได้วัคซีน สภาพของประเทศเมกาในขณะนี้เหมาะสมที่สุดสำหรับการทดลองวัคซีนเพราะกลุ่มควบคุมจะมีการระบาดรุนแรงมาก ถ้ามีวัคซีนดีจะเห็นผลชงัด แต่กว่าจะพัฒนาวัคซีนมาใช้ได้โรคก็อาจจะหยุดระบาดไปแล้ว

ผู้นำในองค์การอนามัยโลกเพิ่งจะให้สัมภาษณ์ไปว่า โควิดคงไม่จากเราไปง่าย เราต้องเรียนรู้ที่จะอยู่กับโควิด เหมือนเราอยู่กับเอดส์ซึ่งเรายังไม่มีวัคซีน และอยู่กับโรคหัดซึ่งเรามีวัคซีนแล้วแต่ยังกวาดล้างโรคไม่สำเร็จ

ที่จริงเรื่องเอดส์ มนุษย์ไม่ได้เรียนรู้ที่จะอยูไปวันวัน กับโรคนี้นะครับ เรามีกระบวนการทั้งวิทยาศาสตร์และสังคมแก้ปัญหาเอดส์ได้ผลมาแล้ว

เรามีผู้นำโลกอย่างคุณมีชัย วีระไวทยะ และ คุณหมอวิวัฒน์ โรจนพิทยากร มารณรงค์ให้ใช้ถุงยางอนามัย 100% ได้สำเร็จ โรคก็เพลาลงไปมาก ต่อมามียาต้านไวรัสโรคเอดส์ซึ่งราคาแพงมาก พี่น้องผู้ติดเชื้อโดยความสนับสนุนของเอ็นจีโอก็ร่วมกันรณรงค์จนกลายเป็นยาที่รักษาฟรีทั่วโลก ความก้าวหน้าของเภสัชศาสตร์และพัฒนาการทางสังคมทำให้เราไม่มีคนไข้เอดฺป่วยนอนแน่นโรงพยาบาล ศพผู้ป่วยเอดส์ไม่แน่นวัด เหมือนสมัยเอดส์ระบาดปี 2535

ปัจจุบันเชื้อ HIV เปลี่ยนทิศทางการระบาดไปที่ชายรักชาย นอกเหนือจากการส่งเสริมการใช้ถุงยางอนามัยแล้ว วงการสาธารณสุขยังส่งเสริมให้กลุ่มเสี่ยงเหล่านี้ใช้ยาต้านเชื้อกินป้องกันตลอด เหมือนผู้หญิงกินยาคุมป้องกันการตั้งครรภ์ ความก้าวหน้าทางวิทยาศาสตร์เทคโนโลยีและพัฒนาการทางสังคมลดการตีตรา เพิ่มการเข้าถึงบริการสาธารณสุข คือ คำตอบในการแก้ปัญหาโรคเอดส์ที่ได้รับการพิสูจน์แล้ว

ก่อนจบมนุษย์ยังอยู่ด้วยกันอีกโรคนึงมานานมากและก็ยังไม่เลิกราเสียที คือ วัณโรค โรคนี้ติดต่อผ่านลมหายใจเหมือนโควิด ค่า R0 หรือ basic reproduction number ของวัณโรคสูงกว่าโควิด และเท่า ๆ กับโรคหัด คือ ประมาณ 9 นั่นคือ ถ้าไม่มีวัคซีน หรือ การป้องกันหรือรักษาเลย ผู้ป่วยวัณโรค 1 คน กว่าจะหายป่วย จะแพร่โรคไปติดผู้สัมผัสโรค 9 คน ที่เป็นเช่นนั้นเพราะระยะเวลาแพร่เชื้อของผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการรักษาจะยาวนานหลายปี

เช่นเดียวกับโรคเอดส์ เรายังไม่มีวัคซีนที่ได้ผลในการป้องกันวัณโรค วัคซีนบีซีจีที่ฉีดกันป้องกันเด็กเล็กไม่ให้ติดเชื้อวัณโรคแล้วอาการรุนแรง เมื่อโตขึ้นเด็กเหล่านี้ก็เสี่ยงต่อการติดเชื้อและป่วยด้วยวัณโรคได้พอ ๆ กับเด็กรุ่นเดียวกันที่ไม่ได้ฉีดวัคซีนบีซีจี

การควบคุมวัณโรคในปัจจุบันก็คือตรวจค้นหาผู้ป่วย สอบสวนโรคหาผู้สัมผัส รักษาผู้ป่วยและผู้ติดเชื้อให้หายขาดตัดวงจรไม่ให้แพร่โรค ฟังดูแล้วเหมือนง่าย แต่ที่จริงแล้วยาก เอาไว้ยกยอดไปอธิบายในตอนหน้า

ฉากทัศน์สุดท้ายที่ว่านี้ เราจะต้องอยู่กับโควิดเหมือนกับเราอยู่กับเอดส์ และ วัณโรค แต่โควิดเป็นโรคใหม่ เราเห็นผลกระทบของโควิดด้านเศรษฐกิจชัดเจน แต่เรายังไม่ค่อยรู้ว่าผลกระทบทางสังคมจะเป็นอย่างไร โดยเฉพาะเรื่อง เรื่อง Digital Divide คำนี้ คืออะไร ทำไมมีความสำคัญในยุคโควิด ติดตามต่อนะครับ